ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭНДОВАЗАЛЬНОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ГИПОПАРАТИРЕОЗА

Н. И. Лян, М. М. Ларионов

ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (г. Томск)

Послеоперационный гипопаратиреоз (гПТ) – одно из грозных специфических осложнений при операциях на щитовидной железе (ЩЖ) наблюдается в 17% случаев и в настоящее время не имеет тенденции к снижению. Существующая тревожная статистика частоты его развития и тяжесть клини ческих проявлений определяют актуальность проблемы и мотивацию к разработке новых способов его профилактики.

Цель. Проанализировать развитие послеоперационного гПТ после операций на ЩЖ и разрабо тать новый способ его профилактики.

Материал и методы. Проведен анализ хирургического лечения 767 пациентов с различной па тологией ЩЖ и степенью (по О. В. Николаеву) зобной трансформации в возрасте 1482 лет в клинике

общей хирургии СибГМУ за 20052010 годы. Женщин было 715(93,3%), мужчин – 52(6,7%). Объем и

характер операций выполнялся с учетом нозологии и степени зоба. Экспериментальный раздел рабо

ты выполнен на 14 беспородных собаках обоего пола.

Результаты исследований. Из 767 операций общее количество осложнений, включающих кровотечения, парез гортанных нервов и гипопаратиреоз отмечено в 53(6,9%) случаях. На долю гПТ пришлось – 21(40,5%), что составило 2,8% от всех операций: у 8 больных ДТЗ, у 10 – многоузловым зобом и АИТ (по 5 случаев) и у 3х – рецидивным зобом. Все случаи с III и IV ст. зоба и объемом опе рации – тиреоидэктомия. Операции выполнялись с визуализацией возвратных нервов и ОЩЖ. Обна ружение 4х ОЩЖ в типичной локализации установлено у 245(32%) больных, от 1 до 3х ОЩЖ – у

353(46%), интратиреоидная локализация ОЩЖ – у 7(0,97%), у 162(20,97%) –ОЩЖ не визуализиро ваны. Случайное удаление ОЩЖ во время операций обнаружено у 22(2,92%), нарушение кровоснабжения ОЩЖ – у 21(2,76%), у 4(0,48%) – отмечена травматизация двух ОЩЖ.. Полученные результаты стали мотивацией к разработке в эксперименте методики эндовазальной аутотрансплантации слу чайно удаленных или лишенных кровоснабжения ОЩЖ.

Под эндотрахеальным наркозом у 14 беспородных собак обоего пола массой от 6 до 14 кг первоначально визуализировали наружные (верхние) ОЩЖ, деликатно выделяли их от ткани ЩЖ и по мещали в охлажденный до +4оС 0,9% раствор NaCl. Затем производили выделение на бедре основно го ствола большой подкожной вены и ее ближайшего притока. Под устье притоковой вены подводи ли лигатурудержалку. Вторую лигатурудержалку подводили под притоковую вену на 34 см. дис тальнее первой для временного прекращения кровотока в выбранном сегменте притоковой вены. Просвет вены вскрывали продольным разрезом до 3 мм. Удаленные ОЩЖ рассекались острой брит вой на 23 фрагмента, поочередно прошивались нитью 6/0, с помощью иглы заводились в просвет притоковой вены и фиксировались к интиме. «Окно» в вене ушивали, проксимальной лигатурой уменьшали диаметр устья притоковой вены, а дистальную лигатуру удаляли, восстанавливая крово ток в притоковой вене.

Доказательством жизнеспособности и функциональной достаточности аутотрансплантатов служило проведение через 1 месяц второго этапа исследования – удаление оставшихся внутренних (нижних) ОЩЖ. Все животные после операции не имели проявлений гПТ. Уровень ПТГ при допус тимой норме 8,6 пг/мл, в наших исследованиях через 1 месяц после эндовазальной аутотранспланта ции составлял 7,3±0,6 пг/мл, после удаления оставшихся нетрансплантированных ОЩЖ – 5,8±0,6 пг/мл. Концентрация общего Са в крови до аутотрансплантации составила 2,7±0,3 ммоль/л, через 1 месяц после аутотрансплантации 2,3±0,3 ммоль/л, а после второго этапа исследований – 2,0±0,1 ммоль/л. Это указывает на сохранившуюся функциональную активность эндовазально аутотранс плантированных фрагментов ОЩЖ. Гистологическое исследование материала через 1 месяц после аутотрансплантации установило: фрагменты зрелой, преимущественно волокнистой соединительной ткани с участками умерено инфильтрированными лимфогистиоцитарными клетками с небольшим количеством лейкоцитов содержат очаги со структурами ОЩЖ. Отмечена лимфогистиоцитарная ин фильтрация и многочисленные сосуды капиллярного типа.

В настоящее время мы приступили к клиническому применению предложенной методики эн довазальной аутотрансплантации ОЩЖ РФ (№ 2009105306 от 10.07.2010г.).

Выводы.

1. Группу риска развития послеоперационного гипопаратиреоза составляют 100 мл контрастной смеси, охлаждѐнной до 4 °С. В состав контраста входили равные части 20 % вод ного раствора сульфата бария и 60 % раствора триомбраста, а также 10 мл эмульсии еспумизана. Ус тановлено, что при сохранении проходимости и перистальтики в тонком кишечнике, при данном спо собе введения контраста достаточно 90 мин для достижения им полости слепой кишки.

Результаты. С помощью усовершенствованной методики зондовой энтерографии обследовано

36 больных с клиникой спаечной ОКН. Первые снимки выполнены спустя 90 мин после поступления первой порции контрастной смеси в тонкий кишечник. У 19 (53%) больных уже на первом снимке

определялись следы контраста в проекции слепой кишки. Ещѐ у 5 (14%) пациентов, несмотря на рег ресс клиниколабораторных и ультразвуковых признаков ОКН наблюдалось замедленное продвижение контраста по тонкому кишечнику, что потребовало выполнения повторных снимков. Все больные имели в анамнезе от 4 до 12 оперативных вмешательств в брюшной полости. Поступление контраста в полость слепой кишки через 6 часов было отмечено у 4 больных и у 1 больного через 12 часов. У

оставшихся 12 (33%) больных отмечалось депонирование контраста в ограниченном сегменте тонкой кишки, что в 7 (19%) случаях было диагностировано уже на первом снимке. Сокращение продолжительности исследования у этих больных было обусловлено расположением зонда в непосредственной близости от места препятствия. Диагноз спаечной ОКН был интраоперационно верифицирован у всех

12 больных. Учитывая наличие дооперационной назоинтестинальной декомпрессии, у 10 больных

удалось избежать интубации кишечника. Существует мнение о способности сульфата бария уплот нятся в просвете тонкой кишки и тем самым усугублять течение спаечной ОКН [3]. Уменьшить кон центрацию сульфата бария возможно путѐм его комбинации с водорастворимыми йодсодержащими контрастами, что существенно не отражается на качестве изображения. Присутствующий в составе контрастной смеси симетикон уменьшает поверхностное натяжение жидкости в просвете тонкой кишки, что способствует высвобождению и всасыванию газов из кишечника по мере восстановления его проходимости.

Таким образом, применение модифицированной зондовой энтерографии, наряду с еѐ высокой информативностью, позволило у 26 (72%) больных сократить продолжительность исследования до 90 мин.

Список литературы:

1. Schein M. Early Postoperative Intestinal Obstruction // Current surgery. – 2002. – Vol. 53, №3. – P. 289

– 293.

2. Thompson J. S. Contrast Radiography and Intestinal Obstruction // Annals of Surgery. – 2002. – Vol.

236, № 1. – P. 7 – 8.

3. Choi H. K., Chu KW., Law WL. Therapeutic Value of Gastrografin in Adhesive Small Bowel Obstruc tion After Unsuccessful Conservative Treatment // Annals Of Surgery. – 2002. – Vol. 236, № 1. – P. 1 –

6.

Материал взят из: Науки о человеке: Сборник статей по материалам XII Российского конгресса молодых ученых с международным участием (Томск, 26-27 мая 2011 г.)