ВНУТРИБРЮШНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ОСТРАЯ СПАЕЧНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

В статье рассматриваются вопросы современной диагностики острой спаечной кишечной непроходимости, в том числе при стертой картине заболевания. Приводятся данные исследования 120 пациентов с ОСКН, которым проведено исследование уровня ВБД

Спаечная болезнь и еѐ осложнения, продолжают привлекать пристальное внимание хирургов. Образование послеоперационных спаек брюшной полости и осложнений, связанных с ними, является актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Частота этих осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости колеблется от

20% до 80% [1,2,3,4]. По данным многочисленных исследований, в 2 — 8% случаев развивается "спаечная болезнь" с характерным клинико-морфологическим симптомокомплексом [5,6]. Вопрос этиопатогенеза, а также ранней диагностики данного заболевания остается до конца не изученным

Многие авторы в вопросе об этиологии спаечной болезни главную роль отводят асептическому гранулематозному воспалению [5,6]. Во время хирургического вмешательства неизбежно попадание в брюшную полость частичек талька, микроворсинок перевязочного материала, что, впоследствии, и является пусковым механизмом формирования спаек в брюшной полости.

Высыхание брюшины во время «открытых» операций, излишняя травматизация ее,

введение в брюшную полость неразведенных или слишком концентрированных растворов антибиотиков и антисептиков, нерастворимых контрастных веществ может явиться причиной спаечного процесса [4,6,7]. Также доказано адгезивное действие шовного материала и различных эндопротезов [8,9].

Механическое, химическое и прочее воздействие на брюшину, возникающее в результате попадания инородного тела в брюшную полость, приводит к возникновению асептического воспаления, с преобладанием пролиферативных процессов. В результате такого рода воспаления формируется асептическая гранулема, размеры и структурная организация которой зависит от свойств самого инородного тела. Под воздействием воспаления в области гранулемы в процесс вовлекаются листки брюшины и большой сальник, что приводит к спайкообразованию [6].

Наиболее частым и грозным осложнением такого рода спаечного процесса является острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН), частота которой составляет более 40% среди различных видов приобретенной непроходимости кишечника, а летальность при этом достигает 8-19% [6,8].

Следует отметить, что за последние годы количество больных с ОСКН в неотложной хирургии значительно увеличилось [7]. Объясняется это увеличением числа оперативных вмешательств на органах брюшной полости, выполняемых как с диагностической, так и с лечебной целью. Неблагоприятные исходы также зависят не только увеличения числа больных пожилого возраста с ОСКН, но и от недостатков организации лечебного процесса, поздней обращаемости (до 30% после суток), отсутствия четкого алгоритма ранней диагностики, несоблюдения необходимых принципов лечения, недостаточной эффективности лечения в послеоперационном периоде и частых осложнений.

Основной причиной летальности у данного контингента больных является

несвоевременная диагностика заболевания [6,7,9] . Известно, что адекватная хирургическая

тактика, полноценная предоперационная подготовка, правильный объѐм и характер оперативного пособия и послеоперационного ведения больных имеют наивысшую значимость в снижении послеоперационной летальности у этих больных [6,7,9] .

Также в последнее время в литературе обсуждается вопрос внутрибрюшной гипертензии при различных заболеваниях органов брюшной полости, проявляющийся повышением внутрибрюшного давления и развитием на фоне этого состояния полиорганной недостаточности. Резкое увеличение давления в ограниченном пространстве приводит к нарушению гемодинамики, гипоксии, ишемии расположенных в этом пространстве структур, что, в конечном итоге, сопровождается выраженным снижением их функции [10,11,12,13]. Такой же процесс наблюдается и при развитии ОСКН, и повышение ВБД является важным патогенетическим фактором в развитии полиорганной недостаточности при данном заболевании. А так как единственным методом лечения этого состояния является неотложная декомпрессия органов брюшной полости, то правомерно встает вопрос о своевременной диагностике этого состояния при ОСКН и своевременности оказания оперативного вмешательства, не дожидаясь развития ишемических изменений кишечной стенки на фоне высокого внутрибрюшного давления (ВБД). Особенно актуальна эта проблема при стертой клинической картине и неубедительных рентгенологических данных.

Целью нашей работы было изучить динамику ВБД у пациентов с ОСКН, а так же выработать алгоритм лечения таких больных с учетом уровня ВБД.

В процессе работы было обследовано 120 пациентов, поступивших с диагнозом ОСКН в

6 хирургическое отделение больницы № 31 в период с октября 2007 г. по май 2009 г.

У всех больных осуществляли необходимое лабораторное и инструментальное обследование, включающее общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, обзорную рентгенографию живота. При сомнениях в интерпретации имеющейся рентгенологической картины заболевания, прибегали к пероральному введению бариевой взвеси (проба Шварца), с дальнейшим контролем ее пассажа по желудочно — кишечному тракту (ЖКТ). По показаниям дополнительно выполняли УЗИ, ФГДС, ЭКГ и др.

Предоперационная подготовка пациентов заключалась в проведении инфузионной терапии, направленной на коррекцию имеющихся волемических нарушений и нормализацию кислотно-основного и электролитного состояния крови пациента.

Методика проведения общей анестезии у всех оперированных больных была одинаковой. Для оценки уровня ВБД и его динамики использовали методику, предложенную Kron и

Iberti в 1984 г., которая заключается в измерении давления в мочевом пузыре. Для этого пациентам, находившимся в положении лежа на спине, с соблюдением правил асептики и антисептики, в уретру вводили мочевой катетер Фолея, присоединяли к его наружному концу трубку от системы для инфузий. После эвакуации мочи в пустой мочевой пузырь вводили 100 мл 0,9% раствор натрия хлорида. Прозрачный капилляр, присоединенной к мочевому катетеру системы, поднимали и удерживали перпендикулярно горизонтальной плоскости таким образом, чтобы нижний ее конец оставался на уровне лонного сочленения, которое принимали за нулевую отметку (рис.1).

Уровень водного столба измеряли с помощью сантиметровой линейки. Противопоказаний для проведения исследования не было выявлено. Внутрибрюшной гипертензией считали уровень ВБД, который превышал 12,6 см вод. ст., что в пересчете, согласно классификации Burch J. M. et al. (1996 г.) составляло 10 мм рт. ст.

Общая доля мужчин в исследуемых группах составила 48%, женщин – 52% . Средний возраст больных в этой группе составил 50±0,4 лет. Для сравнения была создана контрольная группа, куда вошли 15 пациенты, у которых не было острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Среди них мужчины составили 40%, женщины – 60%. Средний возраст составил 52±1,3 г. Контрольная группа пациентов была выделена, чтобы установить средние значения ВБД у людей, не имеющих заболеваний органов брюшной полости, т. е. в норме.

При измерении ВБД в этой группе пациентов средние показатели составили 2,4±0,4 см вод. ст. Таким образом, показатели ВБД в контрольных исследованиях колебались в небольших пределах и не отличались от данных, приводимых другими специалистами.

Анализ полученных в ходе исследования результатов показал, что у всех больных с ОСКН имеется значительное повышение ВБД. Из всего числа наблюдений (n=120) уровень ВБД был в пределах нормы только у 25 (20,8 %) человек. Во всех остальных случаях повышение ВБД составило от I-III ст. по классификации Burch (1996 г.). При этом наиболее высокие цифры ВБД были зафиксированы у 60,8% больных (n=73) которые были оперированы. Показатели ВБД у этого контингента больных оказались существенно выше, чем в контрольной группе (р<0,0001). Продолжительность диагностических мероприятий, по ходу которых хирурги уточняли диагноз и определяли тактику лечения, занимали в среднем 4±0,6 часов. Мониторинг ВБД показал, что от момента поступления до установления показаний к выполнению оперативного вмешательства уровень ВБД значимо увеличивался в среднем на

1,8 см вод. ст.

Почти у всех оперированных больных имелся высокий риск развития СИАГ, поскольку уровень ВБД превышал 12,6 см вод. ст., что подтверждают данные специальной литературы [8,10,11,12,13,14,]. Анализ показал, что до выполнения операции ни в одном из наблюдений не было зафиксировано отчетливых клинических признаков, указывающих на развитие этого грозного осложнения. Однако, на вторые сутки после операции у одной больной, и на третьи сутки у двух пациентов были выявлены отчетливые признаки СИАГ. На фоне отрицательной динамики ВБД были выявлены признаки почечной недостаточности. Согласно литературным данным, если есть признаки, указывающие на развитие СИАГ (развитие дыхательной, сердечнососудистой или почечной недостаточности на фоне повышения ВБД более 12,6 см вод. ст., единственно правильным и эффективным решением является хирургическая декомпрессия, т. е. выполнение релапаротомии [8,11,15,16,17,18]. Ни в одном из этих трех случаев хирургическая декомпрессия не была выполнена. Проводимая консервативная терапия оказалась неэффективной, и не позволила предотвратить летальный исход у этих пациентов.

В одном из наблюдений повышение ВБД, после стойкого его снижения непосредственно после операции, было связано с ранней послеоперационной спаечной непроходимостью. Кроме того, у пациента были признаки развития СИАГ, в виде развития дыхательной и почечной недостаточности. Пациент был повторно оперирован, в послеоперационном периоде ВБД снизилось, признаки дыхательной и почечной недостаточности прошли к моменту выписки. Таким образом, можно с определенной уверенностью утверждать, что повышение ВБД в раннем послеоперационном периоде у больных с ОСКН является отчетливо плохим прогностическим признаком, указывающим на необходимость проведения неотложных хирургических мероприятий. Речь идет о своевременном выполнении хирургической декомпрессии, которая может спасти жизнь пациента.

Исследования так же установили, что при формировании ОСКН в 2/3 случаях препятствие возникает на уровне тонкой кишки. К сожалению, отсутствие достоверных различий в показателях ВБД при разных уровнях формирования непроходимости, не выявил взаимосвязи между уровнем непроходимости и показателями ВБД.

Согласно проведенным исследованиям, ведущей причиной ОСКН оказалось сдавление сосудов брыжейки, т. е. странгуляционный механизм формирования непроходимости. Известно, что на фоне частичной или полной ишемии за 1-1,5 часа может произойти некроз стенки кишки [1,2,4,6,9]. Очевидно, что чем меньше времени было затрачено на диагностический поиск и определение показаний к операции, тем лучше окончательный исход у этих больных. С этой целью и был выполнен поиск возможной взаимосвязи между уровнем ВБД и видом ОСКН. Оказалось, что при странгуляционном механизме формирования ОКН, когда преимущественно были сдавлены сосуды брыжейки, уровень ВБД был существенно ниже (р<0,001), чем при обтурационной и смешанной видах

формирования ОСКН. Эти различия сохранялись вплоть до выполнения хирургического пособия. В то же время при обтурационной и смешанной формах непроходимости достоверных различий по уровню ВБД не было выявлено. В послеоперационном периоде уровень ВБД при всех трех видах ОСКН снижался равномерно, без каких-либо статистически достоверных различий.

Таким образом, подводя итоги анализа полученных результатов и их обсуждения, было установлено, что в группе оперированных больных отмечалось статистически значимое увеличение ВБД в среднем до 19,7±0,7 см водн. ст., причем уровень которого существенно снижался на следующие сутки после операции. Исходя из этого, правомерно сделать вывод о том, что если у пациента данные, свидетельствующие в пользу ОКН, оказываются клинически сомнительными (нечеткими), но при этом имеются высокие показатели ВБД, предпочтительно и безопасно для него выполнить хирургическую операцию.

В группе неоперированных больных так же было зафиксировано значительное повышение ВБД, но при этом почти у половины таких пациентов эти показатели не превышали 12,6 см водн. ст, что по классификации Burch (1996 г.) не превышает нормальных значений. На фоне проводимой консервативной терапии, которая заключалась в постоянной декомпрессии назогастральным зондом верхних отделов ЖКТ, проведении инфузионной и спазмолитической терапии, медикаментозной стимуляции моторики кишечника по показаниям, уже в ближайшее время после поступления пациентов в стационар уровень ВБД достоверно снижался, и пациентов готовили на выписку. На 10-12 сутки у всех больных, которые к тому времени не выписались, уровень ВБД не отличался от показателей в контрольной группе наблюдений. Следовательно, если при поступлении пациентов с ОСКН уровень ВБД в пределах нормы или не превышает его повышения до I ст., таких больных предпочтительно лечить консервативными методами.

В ходе сравнительного анализа показателей ВБД с рентгенологическими признаками ОСКН выяснилось, что чем выше ВБД, тем более убедительными были данные в пользу ОКН, что подтверждалось более высоким числом зарегистрированных тонко-, и толстокишечных уровней. Так, у 42,5% из числа оперированных пациентов наблюдалось повышение ВБД в среднем до 23,8±3 см водн. ст., и при этом были обнаружены множественные толсто-, и тонкокишечные уровни. Ввиду отчетливой клинической картины ОКН все эти больные были оперированы в течение часа после поступления. Следует отметить, что к резекции петли кишки, в силу формирования ее некроза, пришлось прибегнуть только в двух случаях.

Существенные трудности в определении показаний к выполнению операции были установлены в 57,5% наблюдений, поскольку наряду с неотчетливыми клиническими признаками ОКН, уровень ВБД у всех этих больных был существенно ниже (p<0,05), чем у пациентов, оперированных через 1 час после поступления, в среднем на 7,1 см водн. ст. В 26 наблюдениях (35,6%) было выявлено от 3 до 6, и у 16 пациентов (21,9%) — не более 2 тонко-, и толстокишечных уровня. Поскольку отсутствовали объективные данные в пользу ОКН имелась вынужденная отсрочка в оказании неотложной хирургической помощи. Однако, согласно данным проведенного исследования, оказалось, что такая отсрочка, хотя и вынужденная, явно усугубляет состояние пациентов. Дело в том, что у этих больных, у которых в том числе уровень ВБД составлял 16,4±0,3 см водн. ст., в 2/3 наблюдениях приходилось прибегать к резекции кишки ввиду формирования ее некроза. Кроме того, у

57,5% больных, у которых операция была выполнена в интервале от 2 до 6 часов, в трех случаях не удалось избежать летального исхода, а в одном случае пришлось повторно оперировать больного из-за раннего рецидива ОСКН.

Выводы:

1. При ОСКН нарушение пассажа по ЖКТ наиболее часто локализуется на уровне тонкой

кишки.

2. Странгуляция сосудов брыжейки преобладает в механизме формирования ОСКН.

3. Измерение ВБД служит важным методом диагностики ОСКН.

4. ОСКН всегда сопровождается ВБГ, II и III ст. которой служат показанием к выполнению неотложного оперативного вмешательства.

5. Лечение пациентов с ОСКН, у которых уровень ВБД не превышает 11,5±0,5 см водн. ст., должно быть предпочтительно консервативным.

6. Отсутствие четких клинических и рентгенологических данных при ОСКН на фоне высоких показателей ВБД, превышающих 15,6±0,3 см водн. ст., требует активной хирургической тактики.

Материал взят из: Казанская наука. №1. 2010г