ПРЕДИКТОРЫ НЕУДАЧИ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ МБТ

И. Г. Фелькер, О. В. Филинюк, Г. В. Янова

ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (г. Томск)

ОГУЗ Томская областная клиническая туберкулезная больница (г. Томск)

Введение. В последние годы уровень заболеваемости туберкулезом (ТБ) в России остается на стабильно высоком уровне, что может быть обусловлено как рядом социальноэкономических при чин, так и глобальным распространением лекарственной устойчивости возбудителя заболевания [1]. Развитие резистентности микобактерий туберкулеза (МБТ) наблюдается в отношении всех известных в настоящее время противотуберкулезных препаратов (ПТП). Особенно опасными являются МБТ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), устойчивые к двум самым мощным противо туберкулезным препаратам изониазиду и рифампицину, а появление суперустойчивых штаммов МБТ грозит качественно новым витком эпидемии туберкулеза в мире [2]. С 2000 года на территории

Томской области под эгидой Комитета Зеленого Света (ВОЗ) реализуется программа DOTSPLUS, направленная на лечение пациентов с МЛУ ТБ. При лечении используется индивидуализированное назначение химиотерапии исходя из установленного спектра ЛУ МБТ.

Материал и методы. Для анализа были использованы результаты бактериологического метода обследования 200 пациентов, полученные в момент начала лечения по программе DOTSPLUS. Лече ние проводилось на базе Томской областной клинической туберкулезной больницы и Томского обла стного противотуберкулезного диспансера с сентября 2000 года по сентябрь 2008 года. В основную группу были включены пациенты с неудачей в лечении (n=100), в группу сравнения вошли эффек тивно пролеченные больные (n=100).

Результаты. Возраст пациентов варьировал от 16 до 75 лет, мужчин в группе обследованных лиц было втрое больше, чем женщин (74% и 26% соответственно). Традиционно в двух группах преобладала инфильтративная форма заболевания (35% и 47%, р=0,11). Обращает на себя внимание, что

в основной группе пациентов с фибрознокавернозным туберкулезом было в четыре раза больше, чем в группе сравнения (36% и 9% соответственно, р<0,001). При этом у пациентов основной группы рецидив заболевания регистрировался значительно чаще, чем у больных с благоприятным исходом заболевания (23% и 10% соответственно, p=0,021), а доля пациентов с хронически текущим туберку лезным процессом составила 17% (5% во 2 группе, p=0,013). При анализе массивности бактериовы деления на начальном этапе лечения у пациентов основной и контрольной групп статистически зна чимо различалась. У 52% больных основной группы при микроскопии было обнаружено более 10

МБТ в поле зрения (р<0,001). Рост более 100 колоний при посеве регистрировался у 66% пациентов первой группы (р<0,001). В то время как скудное и умеренное бактериовыделения регистрировалось

у подавляющего большинства пациентов группы контроля. Так при люминисцентной микроскопии

не удалось выявить МБТ у 26% больных второй группы (р<0,001), единичные МБТ были обнаруже ны у 6% и бактериовыделение на «+» у 34%. При посеве на плотные питательные среды у 43% пациентов группы сравнения регистрировался скудный рост МБТ (р=0,002). Анализ ЛУ МБТ на начальном этапе лечения к противотуберкулезным препаратам показал, что у пациентов основной группы статистически достоверно чаще регистрировалась резистентность МБТ к пиразинамиду (Z) (14% и

2% соответственно, р=0,003), этамбутолу (E) (56% и 35% соответственно, р=0,004), офлоксацину (Ofl) (20% и 6% соответственно, р=0,005), этионамиду (Eth) (40% и 7% соответственно, р<0,001) и канамицину (K) (70% и 42% соответственно, р<0,001) чем у пациентов группы контроля. Для определения предикторной роли наличия ЛУ у МБТ к определенным сочетаниям ПТП в патогенезе неудач ного исхода лечения, были высчитаны отношения шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал

(ДИ). Наличие резистентности к комбинации препаратов первого ряда, к K и Eth чаще встречается у пациентов основной группы (р=0,001) и повышал риск негативного исхода лечения более чем в че тыре раза (ОШ 4,2; ДИ 1,71 10,27). Резистентность МБТ с комбинациями ПТП первого и второго

ряда с одновременной устойчивостью к Ofl также увеличивает риск неудачи в лечении почти в четы ре раза (ОШ 3,92; ДИ 1,50 10,23). При этом устойчивость МБТ к тем же комбинациям ПТП, но без

Ofl, с обязательной резистентностью к Cap, увеличивало вероятность неблагоприятного исхода более чем в два раза (ОШ 2,16; ДИ 1,05 4,44). В то же время, устойчивость МБТ к сочетанию H, R и H, R, S чаще регистрировалась у пациентов группы контроля (р<0,001).

Заключение. Таким образом, наличие у пациентов рецидива или хронического течения тубер кулезного процесса существенно влияет на отрицательный исход лечения по программе DOTSPL скелетных мышц с вентиляционными показателями указывает на системный про цесс дисфункции поперечнополосатой мускулатуры при ХОБЛ. В проведенном исследовании были установлены и другие аспекты влияния силы скелетной мускулатуры на клинику ХОБЛ. Установлено обратное соотношение силы скелетной мускулатуры с выраженностью одышки (r=0,34;р=0,002) рес пираторным индексом (r=0,27;р=0,016), BODEиндексом (r=0,34;р=0,002). Показатель одышки по MRS входит в указанные интегральные оценки, что и повлияло на выявленную связь. Одышка как субъективный симптом зависит от состояния поперечнополосатой мускулатуры дыхательного аппа рата. Как показали многочисленные эксперименты, при одышке работа, затрачиваемая на дыхание, увеличивается во много раз. В дыхательных мышцах, как и во всей другой поперечнополосатой мус кулатуре, находятся проприорецепторы мышечные веретена. Информация о несоответствии напря жения дыхательных мышц их укорочению поступает с проприорецепторов в ЦНС, что и вызывает у пациента ощущение затрудненного дыхания одышку. Вероятно, этот вид дыхательной дисфункции имеет место при тяжелой ХОБЛ наряду с вентиляционными нарушениями. Была установлена связь силы скелетной мускулатуры с показателями 6MWD теста: с проходимой дистанцией (r=0,61;р=0,0003), с динамикой ЧСС (r=0,37;р=0,001) и с ЧДД (r=0,38;р=0,024). Результаты исследо вания показывают, что дисфункция скелетной мускулатуры при тяжелой ХОБЛ существенно влияет на ключевые проявления болезни. В основной диагностический критерий ХОБЛ – показатель нару шения вентиляции легких определенный вклад вносят изменения поперечнополосатой мускулатуры. Таким образом, необходима разработка методов восстановления дисфункции скелетной мускулатуры

у пациентов с ХОБЛ.

Взаимосвязь вентиляционных показателей и силы скелетной мускулатуры при ХОБЛ (корреляции по Спирмену)

Исследуемые парные показатели

ХОБЛ (n = 78)

Здоровые (n = 40)

r

p

r

p

ЖЕЛ% ↔ сила мышц спины

0,41

0,0002

0,02

>0,05

ФЖЕЛ ↔ сила мышц левой кисти

0,46

0,00002

0,04

>0,05

ФЖЕЛ ↔ сила мышц спины

0,52

0,003

0,01

>0,05

ФЖЕЛ ↔ мышц правой кисти

0,45

0,011

0,02

>0,05

ОФВ1↔ силовой показатель левой кисти

0,5

0,004

0,1

>0,05

ОФВ1↔ силовой показатель правой кисти

0,41

0,021

0,01

>0,05

ОФВ1↔ силовой показатель мышц спины

0,65

0,00008

0,1

>0,05

Индекс Тиффно↔ сила мышц спины

0,37

0,045

0,1

>0,05

Одышка по шкале MRS ↔ сила мышц спины

0,34

0,002

Респираторный индекс↔ сила правой кисти

0,27

0,016

Индекс BODE↔ сила мышц спины

0,34

0,002

6MWD проходимая дистанция↔сила мышц спины

0,61;

0,0003

Сатурация кислорода↔ сила левой кисти

0,65

0,00008

Выводы:

1. При ХОБЛ IIIIV стадий вентиляция легких находится в прямой зависимости от силовых по казателей скелетной мускулатуры. У здорового человека такой взаимосвязи нет. 2.Дисфункция ске летной мускулатуры при ХОБЛ носит системный характер. 3.Силовые показатели скелетной муску латуры позволяют косвенно оценивать состояние мышц, участвующих в акте дыхания. 4.Основной диагностический критерий ХОБЛ ОФВ1 зависит не только от степени проходимости бронхов, но и от состояния дыхательной мускулатуры. 5.Ослабление силы скелетной мускулатуры увеличивает степень одышки, увеличивает интегральные клинические характеристики ХОБЛ – респираторный индекс и BODEиндекс.

Список литературы:

1. Обострение хронической обструктивной болезни легких: современные подходы к диагностике и лечению (обзор) / С. Н. Авдеев // Терапевтический архив. – 2004. – Т. 76, N 11. – С. 4350

2. Lopez Varela MV, Anido T, Larrosa M. Functional status and survival in patients with chronic obstructive pulmonary disease following pulmonary rehabilitation // Arch Bronconeumol. – 2006. – Sep. 42(9).

– Р. 4349.

Материал взят из: Науки о человеке: Сборник статей по материалам XII Российского конгресса молодых ученых с международным участием (Томск, 26-27 мая 2011 г.)