ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ГЛУТОКСИМА В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Р. В. Еселевич

Научный руководитель: др мед. наук А. Н. Липин

Военномедицинская академия имени С. М. Кирова, г. СанктПетербург

Актуальность. Имеется значительное количество работ, свиде тельствующих о важной роли иммунологических сдвигов в патогенезе гнойнонекротических осложнений синдрома диабетической стопы. В то же время развитие методов иммунодиагностики и появление новых им мунотропных препаратов позволяют не только обеспечить раннее выяв ление соответствующих нарушений, уровень дефекта в иммунной си стеме, но и проводить своевременную, направленную терапию этих рас стройств.

Неспособность организма к локализации инфекции и адекватному выведению токсинов вследствие патогенетических особенностей сахар ного диабета увеличивает в несколько раз вероятность летального исхода у этих больных [14]. Это послужило основанием для изучения им мунореактивности в раннем послеоперационном периоде у больных

сахарным диабетом в фазе декомпенсации с синдромом диабетической стопы.

Цель работы. Улучшить результаты хирургического лечения больных с гнойнонекротическими осложнениями синдрома диабетиче ской стопы.

Материал и методы. Обследовано и пролечено 108 больных са харным диабетом 2 типа с гнойнонекротическими осложненями синдрома диабетической стопы, из них 75 (70%) женщин и 33 (30%) мужчин. Средний возраст больных 62,0±4,0 г. Длительность заболевания сахар ным диабетом составляла от 5 до 29 лет.

Иммунотропная терапия (сверх базового лечения) проводилась 38

пациентам с гнойнонекротическими осложнениями синдрома диабети ческой стопы, которые получали в комплексе терапевтических меропри ятий Глутоксим.

Оставшиеся 70 пациентов, получали базовое лечение, включаю щее оперативное и консервативное лечение без использования иммуно коррегирующих лекарственных средств, и составили контрольную груп пу. Базовое лечение было единым для всех групп и соответствовало приказу МЗ РФ от 20 ноября 2006 г. № 767 «Стандарт медицинской по мощи больным с синдромом диабетической стопы (при оказании специализированной помощи)». Кроме собственно СД, пациенты также стра дали заболеваниями сердечнососудистой системы (хроническая ишемическая болезнь сердца, инфаркты миокарда в анамнезе, нарушения ритма, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, гипр тоническая болезнь, облитерирующий атеросклероз сосудов ниж них конечностей) в 89,5% наблюдений, цереброваскулярной болезнью

(60,3%), диабетическими нефропатиями, ретинопатиями и нейропатия ми в 64,1%, 85,1% и 88,8% случаях соответственно

Результаты и обсуждение. В состоянии иммунного статуса нами были выявлены следующие особенности, характерные для данной па тологии: снижено число лимфоцитов всех популяций. Выявлена сниженная лимфокиновая функция обеих Тсубпопуляций. В 85% случаев в клеточном звене отмечается сдвиг вправо ИРИ за счет дефицита числа

Тцитотоксичных (CD8+) лимфоцитов. В 15% наблюдается сдвиг ИРИ влево за счет избытка Тцитотоксических лимфоцитов на фоне дефици та Влимфоцитов. В единичных случаях выявляется усиление активно сти звена естественных киллеров на фоне снижения резервов лимфоки новой функции и недостаточной эффективности нейтрофильного фаго цитоза. Снижена защита эффекторных цитотоксических клеток. В фагоцитозе ослаблена кислородзависимая функция процессов фагоцитар ного переваривания; фагоцитарное переваривание замедлено. Выявле на повышенная активность выработки кислородных радикалов. Гуморальный ответ напряжен: повышено количество антител IgG и IgA. Рас

пад и элиминация иммунных комплексов в большинстве случаев оказа лись неэффективны.

В частности, у больных отмечалась относительная и абсолютная лимфопения 18,78±1,62% и 1430,3±112,0 в мкл соответственно. Сниже ние количества лимфоцитов, очевидно, было связано с преимуществен ным уменьшением количества клеток, имеющих фенотип CD3+, относи тельное количество которых составило 67,38±3,2%, а абсолютные значения соответствовали 785,0±76,0 в мкл. Кроме того, нами зафиксиро вано также и снижение относительного до 25,86±0,5% и абсолютного до

461,0±45,3 в мкл количества Тхелперов.

Применение глутоксима в комплексной терапии пациентов с гной нонекротическими поражениями стопы при сахарном диабете позволило

получить следующие результаты. Количество пациентов с проявлениями

синдрома системного воспалительного ответа снизилось до 15% (исход но составляло 40%). Компенсации сахарного диабета удалось достичь у

75% больных (исходно 23%).

У пациентов этой группы, очищение раны наступило в среднем на

13,0±2,4 день, гранулирования раны удалось добиться у 70% пациентов, которое наступило, в среднем, на 24,0±3,1 день; полная эпителизация раны достигнута у 72% пациентов в среднем за 33±8 дней. Осложнения

течения раневого процесса выявлены у 20% больных. Рецидивы гнойнонекротического процесса произошли у 28%. Малых ампутаций на стопе выполнено 66%. Средние сроки госпитализации пациентов этой группы составили 36±4 дней.

На фоне иммунотропного лечения глутоксимом благоприятное клиническое течение сопровождалось положительной динамикой и иммунологических показателей.

После завершения курса отмечалось достоверное увеличение от носительного количества лимфоцитов с 18,3±3,1% до 25,51±4,93% , а абсолютных показателей до 2000±373 в мкл. (исходно 1300,0±321,0), преимущественно за счет клеток, имеющих фенотип СD3+, значения ко торых возросли с 703,0±65,2 до 1503,93±96,8 в мкл. Кроме того, отме чался рост абсолютного числа CD4+ лимфоцитов с 379,0±98,1 в мкл. до

803,5±54,2 в мкл., а также значений СD8± клеток, количество которых увеличилось с 349±56 до 742,9±45,2 в мкл. Следует отметить, что до полнительно нами было отмечено снижение относительного числа В лимфоцитов: с 14,86±4,3% до 8,8±1,17% .

Не выявлено достоверной разницы и в оценке количества нату ральных киллеров, однако вывлено снижение уровня клеток, экспрессирующих рецептор к IL2 (CD25+), а также снижение (хотя и не достовер ное) CD95 маркера готовности лимфоцитов к запуску активационного апоптоза.

Учитывая механизм действия глутоксима сложно было ожидать его воздействия на фагоцитарное звено. Так и получилось, какихлибо зна чимых изменений в этих звеньях отмечено не было.

Исследование уровня иммуноглобулинов сыворотки крови пациен тов первой группы показало, что по окончании курса терапии отмечалось достоверное снижение значения Ig G c 21,31±2,1 мг/мл до 13,92±3,4 мг/мл и увеличение Ig A с 0,4±0,3 мг/мл до 3,04±0,67 мг/мл, IgM c

0,9±0,02 мг/мл до 1,8±0,2 мг/мл. С удивлением для себя мы обнаружили достаточно высокий исходный уровень IgЕ (173,04±175,1) с низкой плот ностью распределения. Хотя в конце исследования уровень достоверно упал до 108,41±121,64 в мкл.

Одним из главных эффектов глутоксима оказалось достоверное индуцирование наработки естественных интерферонов (α и γ) и снижение до 0 фактора некроза опухоли (αTNF), который, как известно, явля ется многофункциональным провоспалительным цитокином.

Также изменились и показатели клинического анализа крови. Достоверно снизился уровень лейкоцитов с 12,29±4,37 до

7,21±0,41 в мкл и повысился уровень гемоглобина с 116,19±2,17 до

122,60±3,23 в мкл. Динамика данных показателей не может быть связа на исключительно с действием препарата, однако темпы снижения лейкоцитоза и коррекции анемии превосходят таковые в контрольной груп пе.

Выводы. У пациентов с гнойнонекротическими формами синдро ма диабетической стопы имеются клинические признаки вторичной им мунной недостаточности, которые характеризуются вялым течением воспалительного процесса, длительно сохраняющимися проявлениями

полиорганной недостаточности; слабо выраженными проявлениями синдрома системного воспалительного ответа. Клинические признаки вторичной иммунной недостаточности у больных с гнойно некротическими формами синдрома диабетической стопы сопровожда ются изменениями лабораторных иммунологических показателей: наличием относительной и абсолютной лимфопении; снижением относи тельного и абсолютного количества Тлимфоцитов, субпопуляции CD4+

лимфоцитов, а также показателей фагоцитоза.

Включение в программу комплексного лечения больных сахарным диабетом с гнойнонекротическим осложнениями синдрома диабетиче ской стопы иммунокорригирующих препаратов способствует более бла гоприятному течению воспалительного процесса, снижению частоты

«высоких» ампутаций и сокращению сроков лечения.

Список литературы:

1. Егоренков, М. В. Иммунокоррекция при хирургическом лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы: дис. … канд. мед. наук / М. В. Егоренков.

– СПб., 2002. – 134 с.

2. Коган А. X. Фагоцитзависимые кислородно–свободнорадикальные механизмы аутоагрессии в патогенезе внутренних болезней / А. Х. Коган // Вестник РАМН. –

1999. – № 2. – С. 2–10.

3. Jirkovská, A. Analysis of the inflammation reaction and selected indicators of immunity in patients with an infected diabetic ulcer / A. Jirkovská [et al.] // Cas. Lek. Cesk. –

2002.− № 141, Vol 15. − P. 483−486.

4. Top, C. Phagocytic activity of neutrophils improves over the course of therapy of dia betic foot infections / C. Top et al. // J. Infect. – 2007. − № 55, Vol 4. – P. 369−373.

Материал взят из: Медикобиологические науки: достижения и перспективы (г. Томск, 10-11 ноября 2011 г.): сборник материалов I Всероссийской научной студенческой конференции