НАРУШЕНИЕ РАБОТЫ С ЛИТЕРАТУРНЫМ ТЕКСТОМ У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ЛОБНЫХ ДОЛЕЙ МОЗГА

Лобная область коры головного мозга занимает у человека более ‘/4 всей массы коры. Наряду с нижнетеменной областью лобные доли являются самым сложным и ■ исторически самым новым образованием больших полушарий мозга. Эта область отличается от других и тем, что она имеет самое тонкое строение и самые многообразные и многочисленные системы связей с другими областями мозга. Созревают они позднее остальных отделов мозга и представляют собой особые зоны, способ работы которых и функции также весьма отличаются от всех других зон мозга.

Лобная область состоит из трех больших отделов, различаемых по своему строению, связям и функциям. В ней можно выделить премоторные отделы (6 и 8.поля Бродмана), которые являются вторичными полями двигательного анализатора, префронтальные конвекситальные отделы (9, 10, 11 и 45 поля) и медиобазальные, или орбитальные, отделы (Н, 12, 32 и 47 поля), имеющие ближайшие связи с лимбической областью мозга. Важно отметить, что это разделение не случайное, каждая из этих областей имеет свое анатомическое строение и функции, отличные от других частей лобной области. Об этом свидетельствуют и поражения этих областей мозга, которые ведут к различным функциональным изменениям.

Современная анатомия относит лобные области к третичным областям мозга, которые характеризуются тем, что они фор

Рис. I. Карта цитоархитектонических полей коры головного мозга (по

Московскому институту мозга): а — конвекситальная кора; б — медиальная кора.

мируются на самых поздних этапах онтогенеза, имеют сложное строение и, главное — обладают большим количеством систем связей, благодаря которым лобные доли могут регулировать общее состояние мозговой коры и протекание психической деятельности человека. Они принимают непосредственное участие в организации поведения человека, играют значительную роль в регуляции тонуса коры и «являются аппаратом, обеспечивающим формирование стойких намерений, определяющих сознательное

51

поведение человека»1. Основными функциями лобных долей являются программирование, регуляция и контроль протекания всех психических функций человека. Исходя из строения и функций лобных долей, их важнейшей роли в протекании высших психических функций, нетрудно представить, что их поражение приведет к нарушению всех высших форм организации сознательной деятельности, и прежде всего к нарушению интеллектуальной деятельности. Известно, что при поражении лобных долей, как правило, нарушаются все ее виды, начиная от простейших наглядных форм и кончая сложными видами абстрактнологического мышления. При этом элементарные формы (уровни) активности’остаются, как правило, сохранными.

Поражения лобных долей мозга ведут к изменению строения психической деятельности человека, к нарушению поведения, которое в одних случаях проявляется в снижении активности, а в других — в тенденциях к импульсивным бесконтрольным актам. Эти нарушения сказываются и на протекании интеллектуальной деятельности.

Однако уже предыдущие наши работы2 показали, что не существует одного «лобного синдрома», а есть его варианты, связанные с поражением различных зон лобных областей мозга. В этих исследованиях было выделено и описано 3 варианта лобного синдрома: синдромы, возникающие при поражении префронтальных, заднелобных и медиобазальных отделов лобной области мозга. Механизмы нарушений интеллектуальной деятельности и все эти синдромы имеют неодинаковый характер, и поэтому поражения всех указанных отделов хотя и ведут к нарушению структуры и протекания интеллектуальной деятельности в целом, но в каждом случае к разным его формам.

Анализ нашего экспериментального материала позволил выделить существенные компоненты (или’факторы), приводящие к нарушению интеллектуальной деятельности, разные в разных лобных синдромах. Первый из них — это возникновение инактивности и патологической инертности протекания нервных процессов и возникновение на этой основе дефектов переключения с одного действия (операции) на другое. Этот фактор лежит в основе заднелобного синдрома, хотя его элементы могут обнаруживаться и при поражении других зон лобной области. Заднелобные отделы (премоторная область, 6 и 8 поля) входят в состав корковых отделов двигательного анализатора. Поэтому когда они поражаются, то возникает нарушение высших автоматизмов, что ведет к дефектам переключения. Этим объясняются особенности нарушения интеллектуальной деятельности при пора1 Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. М., 1973.— С. 196.

См.: Лурия А. Р., Ц в е т к о в а Л. С. Нейропсихологический анализ решения задач.™ М., 1966.

жении этой зоны, которые (в особенности) нуждаются в дальнейшем изучении.

Второй фактор — это патологическое ослабление тормозных процессов и легкая замена аналитической, ориентировочной и целенаправленной деятельности непосредственными, импульсивно возникающими попытками решать интеллектуальные задачи. Этот компонент мог иметь место при любом из вариантов лобного синдрома, но особенно отчетливо проявлялся при поражении базальных отделов. В этом случае нарушения интеллектуальной деятельности протекают на фоне нарушения эмоциональноволевой сферы личности при потенциальной сохранности формальных операций мышления. Медиальные и медиобазальные (или орбитальные) отделы лобных долей мозга (11, 12, 32, 47 поля Бродмана) представляют собой совершенно особую и наиболее старую часть лоб’ной коры. Они связаны с другими отделами лимбического мозга и с нижележащими гипоталамическими образованиями. Поражения этой области лобных долей ведут к аффективным нарушениям и к вторичному изменению интеллектуальной деятельности (рис. 1).

В третьем случае — при массивных нарушениях префронтальных отделов лобных зон м, озга — в основе синдрома могут лежать разные факторы: или грубая адинамия психических процессов, или фрагментарность действий, выпавших из общей программы деятельности,— и все это сопровождается грубым нарушением осознания своих действий и их избирательности и нарушением действий контроля. Поражения префронтальных отделов мозга приводят к наиболее вариативным последствиям и могут давать широкий диапазон нарушения интеллектуальной деятельности — от грубого распада этих процессов до едва заметных легких нарушений. л

Если в первых двух случаях нарушается программирование интеллектуальной деятельности, то в третьем случае типичными дефектами являются нарушения регулирования и контроля, возникающие изза дефектов селективности.

Префронтальные конвекситальные отделы коры головного мозга распЪложены кпереди от моторной зоны (4 поле Бродмана) и премоторной зоны (6 и 8 поля) и включают в состав ряд образований (9, 10, II, 46 поля Бродмана). Это третичные области, обладающие наиболее тонким строением и наиболее многообразными связями с остальными областями больших полушарий мозга. О передних (префронтальных) областях лобных долей известно меньше, чем о других областях мозговой коры. Это наиболее поздние образования коры, и их связи заставляют относить их к числу тех отделов, участвующих в регуляции наиболее сложных процессов организации высшей психической деятельности, которые Розе и Прибрам обозначают термином «intrinsic zones», т. е. ценные, или существенные, зоны. Поражение этих отделов ведет к нарушению регуляции и саморегуляции наиболее сложных форм психической деятельности. Известные нарушения инициативы, критики, целенаправленного поведения относятся именно к этим зонам.

Патология интеллектуальной деятельности, ее структура и механизмы при поражении лобных долей изучались многими исследователями, однако до сих пор в этой области остается много нерешенных проблем. В частности, нуждается в дальнейшем изучении характер нарушения психологической стороны речевого мышления, особенности взаимосвязи лингвистического и психологического планов (уровней) мышления, мало изучена и роль лобных долей в понимании смысла и значений, т. е. в" целом семантики речевого мышления. Недостаточно изучена и роль самой речевой деятельности как регулятора протекания речевого мышления, проблема взаимодействия уровней организации интеллектуальной деятельности и их нарушения, роль «интеллектуальных навыков» и «правил» в протекании мыслительных процессов при поражениях мозга и т. д. Это далеко не полный круг нерешенных проблем, изучение которых является важным как для понимания роли лобных долей в протекании мыслительных процессов, так и для изучения мозговых основ интеллектуальной деятельности.

Исследование нарушения интеллектуальной, деятельности при поражении лобных долей подводит к пониманию мозговых механизмов вербальнологического мышления.

Изучение интеллектуальной деятельности, ее нарушений при поражении различных областей мозга и сопоставление полученных данных полезно тем, что такое исследование позволяет уточнить специфику участия в интеллектуальной деятельности каждой области мозга и их взаимодействие при формировании и реализации мыслительного процесса. Методика и мэтериал исследования были теми же, что и в исследовании нарушения интеллектуальной деятельности при поражении теменнозатылочных отделов мозга. В эксперименте участвовали 36 больных с поражениями разных областей лобных долей мозга: 15 больных с поражением префронтальных отделов, Ю — с поражением заднелобных и 11 — медиобазальных отделов лобных систем. 28 больных имели опухолевую природу поражения мозга, а 8 больных — черепномозговую травму. Все больные, как и предыдущая группа больных с поражением теменнозатылочных отделов мозга, были обследованы неврологически и нейропсихолргически, многие из них были оперированы по поводу опухолей.

Остановимся на анализе нарушения работы с литературным текстом у больных с поражением заднелобных отделов мозга. В этих случаях сразу обнаруживаются как дефекты общего поведения — отсутствие потребности в деятельности, инактивность (в других случаях — импульсивность) в поведении, отсутствие контролирующих выполнение задания действий при сохранной способности их выполнения, так и конкретные специфические нарушения протекания мысдительного процесса. Прежде всего бросается в глаза полное отсутствие мотива, затем, если все же больной начинает работать над решением задачи, обнаруживается грубое нарушение ориентировочноисследовательской деятельности. При создании определенных условий, стимулирующих деятельность больных, оказывается, что операции по ориентировке в задании доступны больным этой группы.

Эти дефекты обнаруживают себя во всех сериях опытов и проявляются уже при простейшей задаче пересказа повествовательных текстов. Их пересказы очень близки к тексту и даются без какихлибо смысловых обобщений. Нередко в их изложении отсутствует связь между отдельными фрагментами, иногда пересказ теряет свой избирательный характер, и в него вплетаются побочные ассоциации, возникающие при чтении.

Особые трудности эти больные испытывают при пересказах описательных текстов, включающих обычно несколько смысловых звеньев, нередко связанных невидимым логическим ходом изложения. В этих случаях особенно часто проявляется тенденция к фрагментарному изложению, и тогда пересказ приобретает форму не связанных друг с другом фрагментов. Эти больные не могут выделить существенные элементы в тексте, они отвлекаются на второстепенные данные и поэтому, как правило, не могут дать стройного последовательного изложения прочитанного и ответить на вопросы: о чем и что говорится в тексте, каков его смысл и т. д.

Анализ материалов показывает, что все эти дефекты являются результатом отсутствия у. этой группы больных специальной работы по анализу смысловой структуры текста, факты излагаются в последовательности, данной в тексте; больные не создают собственного плана и не выходят за пределы автоматизированных в прошлом опыте стереотипов, которые могут возникать* без участия сложных форм интеллектуальной деятельности.

Приведем примеры.

Больной Б. (ист. болезни № 27715, 34733), 56 лет, с высшим образованием, до болезни был научным работником в области почвоведения. Поступил в Институт нейрохирургии в связи с медленно растущей опухолью задних отделов левой лобной доли. В течение всех последующих лет больной находился под на [ним систематическим наблюдением. Ему была сделана операция, при которой удалена опухоль (олигодендроглиома) больших размеров. Она прилегала к твердой мозговой оболочке и уходила в глубь левой лобной доли в ее задних отделах. Больной был полностью ориентирован, адекватен; но у него были четко выраженные явления ннактивноети и безынициативности. В дальнейшем у больного эти симптомы нарастали. К моменту нашей работы с больным у него имел место отчетливый заднвлобный синдром, характеризующийся инактивностью и патологической инертностью, который особенно резко выступал в интеллектуальной деятельности.

Больной относительно легко справлялся с заданием, требующим от него простого пересказывания прочитанного текста, но не мог составить плана даже к элементарному тексту. В основе дефектов планирования текста у него лежала инертность речевых штампов, стереотипов, персеверации, трудности переключения с одного вида задания на другой.

Приведем пример. Больному было предложено прочитать н устно пересказать описательный текст Г. Скребицкого и В. Чаплиной «Посмотри в окно». (В рассказе говорится о зиме, о том, как зима разрисовывает окна, покрывает снегом деревья, кусты. Рассказывается о зимующих птицах — воробьях, галках, об их жизни зимой. Говорится о том, что зимой у человеческого жилья можно увидеть и сороку, и синицу.)

Больной почти дословно передает содержание этого рассказа, но оказывается беспомощным при задании вычленить основные мысли текста и составить к нему план. При предложении составить план рассказа он говорит: «План… значит… так… первый пункт… значит, это… да! Первое—это… посмотри в окно… (пауза)… ну и второе — посмотри в окно (смеется) й там все увидишь… все окно разрисовано белыми узорами и деревья тоже…» (дальше больной соскальзывает на простое пересказывание сюжета). На вопрос экспериментатора: в чем смысл рассказа? — больной отвечал: «Смысл… да это вот посмотри в окно, все окно разрисовано узорами…» Скажите, а мораль в этом рассказе есть? «Мораль! Ну, мораль — это чтото очень важно, а тут окно, птицы…»

Те же самые трудности обнаруживаются при работе больного с повествовательным текстом. Он без труда и близко к тексту пересказывал содержание рассказа К. Станюковича «Максимка». Однако план к этому рассказу больной не смог составить, несмотря на многочисленные попытки; он все время обнаруживал тенденцию перехода к простому изложению рассказа.

Приведем пример. Составьте план к рассказу. «План… ну было шесть часов утра. Затем.. Крик часовогд… Ну, команда офицера… «Свистать всех наверх»… 16 матросов и офицер спустились в шлюпку, и через три четверти часа сигнальщик заявил…» Вы же пересказываете рассказ, а нужно составить план. «Аа, хорошо. Значит, шесть часов утра было… и опять дежурный офицер дал команду… (смеется). Разве это не план? Трудно, почемуто не получается».

Для этого больного, как и для других больных с синдромом инактивности и патологической инертности раз возникших стереотипов, характерно нарушение не только процесса составления плана к прочитанному тексту, но и полная невозможность создания обобщенного сочинения на заданную тему.

Известно, что сочинение на заданную тему требует прежде всего предварительного замысла, актуализации соответствующих знаний, их анализа, создания общей схемы сочинения, выделения главного и отвлечения от второстепенного в данной теме. Как показали наши опыты, ни один больной рассматриваемой группы не мог справиться с этим заданием. В лучшем случае они ограничивались изложением конкретных событий, переживаний, имевших место в их прошлом опыте.

Так, описываемый больной Б., получив задание рассказать о Севере, отказывался от него, ссылаясь на то, «что он ничего… не помнит и не знает о Севере». Попробуйте всетаки коротко рассказать самое главное, хотя бы то, что отличает его от Юга. «Про что рассказать… как этр все… я не знаю. Я все уже забыл… (длительная пауза)». Попытайтесь еще ^раз. После паузы больной вдруг начинает читать стихи М. Ю. Лермонтова: «На севере диком стоит одиноко на голой вершине сосна… Так можно?» Нет, ведь Вы, собственно, ничего не сказали о Севере, а потом ведь это не Ваши мысли и не Ваши слова. Вы свое расскажите. «Север — это полярные дни и полярные ночи. Все». Как все? «Так, все. Больше я не знаю, что говорить».

В ответ на дальнейшие настойчивые просьбы экспериментатора рассказать о Севере больной воспроизвел конкретный случай из своей практики. «Я расскажу про Кольский полуостров, про места, в которых я был. Бухта… Мы высадились в бухте Паной. Мы ехали в корежках (название саней), и я заснул, и у меня отцепились олени. И я остался один. Была пурга…» Дальше

больной рассказал о конкретном своем путешествии по Кольскому полуострову. Очень интересно. А теперь составьте план к Вашему рассказу, обозначьте основные смысловые узлы (части) Вашего текста. «Так. Про Кольский полуостров, про места, где я работал, в бухте мы высадились, в бухте Паной…» И дальше больной снова подробно рассказал этот случай из своей жизни.

Мы видим, что больной подменил одно задание, более сложное, другим, более простым — воспроизведением по памяти известных ему событий, знаний, упроченных в его прошлом опыте.

Изложение событий, переживаний, имевших место в прошлом опыте человека,— это деятельность, которая может протекать на уровне непосредственного воспроизведения без участия активных форм мыслительной деятельности. Создание же обобщенного рассказа (сочинения) на заданную тему, раскрытие его содержания, умение вычленить смысловые узлы представляют собой сложный интеллектуальный процесс, требующий сохранности процессов анализа и синтеза актуализированных знаний, выделения из них главных пунктов, отвлечения от второстепенных элементов, обобщения выделенного материала и создания на его основе общей схемы, а затем и плана рассказа и, наконец, способности последовательного изложения материала, протекающего при непрерывном сличении излагаемого и мыслимого (идеально планируемого).

Больные с заднелобным синдромом, для которых характерно нарушение активности протекания высших психических процессов, инертность стереотипов и персеверации в речи, как правило, не справляются с этим заданием самостоятельно.

Чтобы проверить предположение, что больной не может придумать рассказ изза дефектов планирующей деятельности, мы предложили ему готовый план к сочинению на тему «Север» и попросили составить рассказ, строго придерживаясь данного ему плана: I) Климат. 2) Природные особенности Севера. 3) Животный мир. 4) Растительность. 5)’ Почвы.

Рассказ больного по этому плану отличается полнотой сведений по каждому пункту и обобщенной формой изложения, хотя и здесь мы видим тяготение к пересказу личного опыта. «Климат сырой. Холод. Мороз. Мне хочется сказать, что здесь около трех месяцев бывает день». Разве около трех месяцев? «Да, а иногда по шесть месяцев». Как это иногда? «Нет, в некоторых широтах. Ветер, он очень непонятный. Он может дуть дветри недели, а потом сразу все стихает…» (Пауза.) Все? «Нет». (Пауза.) Посмотрите на план. «Так… Между прочим, я рассказываю не вообще о Севере, а о Европе, тундре». Почему? «Почему?.. Не знаю (смеется). Там, в общем, зима и лето по существу, а весны и осени немного. Северные сияния, конечно, нужно отметить. Это великое природное явление, связанное с магнитными возмущениями. Ну а животный мир там бедный, относительно, конечно…» И т. д.

Из протокола видно, что больной по готовому плану относительно легко справляется с задачей сочинения на данную тему.

Еще большие трудности испытывают больные этой группы при составлении плана на заданную тему.

Так, больной Б. к рассказу на тему «О Юге» составил следующий план: 1) Юг — это страна солнца. 2) Юг — это страна изобилия. 3) Юг — это страна счастья. 4) Юг —это… Постарайтесь составить более подробный план, чтобы он отражал содержание Вашего рассказа, динамику событий. После длительной паузы больной изложил такой >ке стереотипный шаблонный план: «1) Моя поездка на Юг. 2) Моя поездка в страну изобилия. 3) Моя поездка…»

Мы видим, что деятельность по составлению плана и его обобщенного изложения замещается у больного персеверациями и стереотипными фразами, что свидетельствует о грубом нарушении речевого мышления, в частности его динамики, в основе которого лежит инертность нервных процессов.

Дефекты интеллектуального акта в эксперименте с литературным текстом мы обнаружили и у другой подгруппы больных с лобным синдромом (медиобазальным), однако в основе нарушений здесь лежал уже другой фактор — некорригируемая (или трудно корригируемая) импульсивность в протекании психических процессов и всего поведения в процессе выполнения данных заданий.

Приведем пример.

Больная Б. (ист. болезни № 35070, 37434), 44 лет, образование высшее, педагог, поступила повторно с подозрением на продолжающийся рост опухоли. Больная перенесла операцию по поводу удаления опухоли, которая проросла всю кору нижних отделов левой лобной области. Опухоль уходила в передний рог левого желудочка, распространялась до полюса и задним концом уходила в передние отделы височной доли". После операции выписалась в удовлетворительном состоянии. При повторном поступлении в нейропсихологическом статусе у больной выявился отчетливый синдром аспонтанности, инактивности, патологической инертности и персевераций. Наблюдались симпотекающего при непрерывном сличении излагаемого и мыслимого (идеально планируемого).

Больные с заднелобным синдромом, для которых характерно нарушение активности протекания высших психических процессов, инертность стереотипов и персеверации в речи, как правило, не справляются с этим заданием самостоятельно.

Чтобы проверить предположение, что больной не может придумать рассказ изза дефектов планирующей деятельности, мы предложили ему готовый план к сочинению на тему «Север» и попросили составить рассказ, строго придерживаясь данного ему плана: I) Климат. 2) Природные особенности Севера. 3) Животный мир. 4) Растительность. 5)’ Почвы.

Рассказ больного по этому плану отличается полнотой сведений по каждому пункту и обобщенной формой изложения, хотя и здесь мы видим тяготение к пересказу личного опыта. «Климат сырой. Холод. Мороз. Мне хочется сказать, что здесь около трех месяцев бывает день». Разве около трех месяцев? «Да, а иногда по шесть месяцев». Как это иногда? «Нет, в некоторых широтах. Ветер, он очень непонятный. Он может дуть дветри недели, а потом сразу все стихает…» (Пауза.) Все? «Нет». (Пауза.) Посмотрите на план. «Так… Между прочим, я рассказываю не вообще о Севере, а о Европе, тундре». Почему? «Почему?.. Не знаю (смеется). Там, в общем, зима и лето по существу, а весны и осени немного. Северные сияния, конечно, нужно отметить. Это великое природное явление, связанное с магнитными возмущениями. Ну а животный мир там бедный, относительно, конечно…» И т. д.

Из протокола видно, что больной по готовому плану относительно легко справляется с задачей сочинения на данную тему.

Еще большие трудности испытывают больные этой группы при составлении плана на заданную тему.

Так, больной Б. к рассказу на тему «О Юге» составил следующий план: 1) Юг — это страна солнца. 2) Юг — это страна изобилия. 3) Юг — это страна счастья. 4) Юг —это… Постарайтесь составить более подробный план, чтобы он отражал содержание Вашего рассказа, динамику событий. После длительной паузы больной изложил такой >ке стереотипный шаблонный план: «1) Моя поездка на Юг. 2) Моя поездка в страну изобилия. 3) Моя поездка…»

Мы видим, что деятельность по составлению плана и его обобщенного изложения замещается у больного персеверациями и стереотипными фразами, что свидетельствует о грубом нарушении речевого мышления, в частности его динамики, в основе которого лежит инертность нервных процессов.

Дефекты интеллектуального акта в эксперименте с литературным текстом мы обнаружили и у другой подгруппы больных с лобным синдромом (медиобазальным), однако в основе нарушений здесь лежал уже другой фактор — некорригируемая (или трудно корригируемая) импульсивность в протекании психических процессов и всего поведения в процессе выполнения данных заданий.

Приведем пример.

Больная Б. (ист. болезни № 35070, 37434), 44 лет, образование высшее, педагог, поступила повторно с подозрением на продолжающийся рост опухоли. Больная перенесла операцию по поводу удаления опухоли, которая проросла всю кору нижних отделов левой лобной области. Опухоль уходила в передний рог левого желудочка, распространялась до полюса и задним концом уходила в передние отделы височной доли". После операции выписалась в удовлетворительном состоянии. При повторном поступлении в нейропсихологическом статусе у больной выявился отчетливый синдром аспонтанности, инактивности, патологической инертности и персевераций. Наблюдались симпнии составить план к рассказу о пережитых событиях или к сочинению на заданную тему. Вместо плана или обобщенного творческого изложения имеющихся у нее знаний по данной теме больная подробно описывала конкретные, известные ей эпизоды из жизни. Так, в ответ на задание придумать текст на тему «Юг» и отметить в рассказе наиболее существенное, характерное для Юга больная пересказала свою конкретную поездку на Юг. Вместо плана к этой же теме больная снова со всеми подробностями повторила рассказ.

«План, так. Покупка билетов входит сюда? Ну, возьмем самолет. Отправление на Юг на самолете. Как я летала, это неважно? Или важно?» А как Вы думаете? «Помоему, важно. Я летела с удобствами и в дороге познакомилась с соседкой, мы вместе с ней отдыхали. Потом прибыли мы… ну как же это называется… куда сначала прибываешь? Прибытие в Крым. Мы с соседкой взяли такси, и куда же я еду? Забыла… Подождите, не в Хосту. Хоста — это Кавказ. Ну, я потом вспомню. Прибытие и покупка санаторной книжки. У меня была санаторная книжка». И т. д. Составьте план к рассказу о самом Юге, пожалуйста. «А я вам что же составила? Про Юг же?» Нет, Вы составьте план к рассказу о Юге, о его красотах, достопримечательностях. «Хорошо. Я жила у женщины в очень близком расстоянии от берега. Записали? Можно дальше? Питалась я со всеми вместе, т. е. четыре раза в день. А отдыхала я…» Нет, И. К «Дада, я знаю. Вы скажете план дать, вот я к нему и иду. Пусть питание войдет туда». Как же записать первый пункт плана к рассказу о Юге? «Пишите — питание проводилось четыре раза в день…» И т. д\ Н. К., Вы должны рассказать человеку, который никогда не был на Юге, красочно, интересно про Юг. Вот попытайтесь сначала составить план к такому рассказу. «Вылетев на Юг, я была в Симферополе через пять часов. В Симферополе мне повезло в том смысле, что мы вместе С женщиной и девочкой взяли машину и поехали». Что Вы рассказываете? «План к теме «О юге».

В этих случаях больной совершенно не удается ни составить план, ни рассказать обобщенно о Юге. Отсутствие ориентировочной основы действия, анализа материала, представленного в виде читаемого больной текста либо в виде знаний из прошлого опыта, приводит к нарушению активной, планомерной и обобщенной деятельности, которая подменяется у нее импульсивным, непосредственным воспроизведением конкретных эпизодов из жизни. В отличие от вышеописанного случая, у этой больной полностью

отсутствует критика к своему состоянию и деятельности, она довольна своей работой, не делает никаких попыток к исправлению ошибок.

Большой интерес с диагностической точки зрения представляют больные, у которых опухоль левой лобной доли не обнаруживает на первый взгляд никаких признаков нарушения высших психических функций, а при нейропсихологическом обследовании и эксперименте обнаруживаются те же дефекты интеллектуальной деятельности.

Приведем пример.

Больная У. (ист. болезни № 38243), 39 лет, инженерэкономист, перенесла операцию по поводу удаления большой опухоли (арахноидэндетелиома) из левой лобновисочной области. Опухоль располагалась в глубине мозгового вещества, направляясь в медиальнобазальные отделы мозга.

При традиционном нейропсихологическом исследовании больная импонировала как очень сохранная. На фоне общей интеллектуальной сохранности, эмоциональной адекватности у нее отмечались лишь элементы недостаточного осознания тяжести заболевания, признаки нестойкости внимания, проявляющиеся в трудности удержания серий слов, в застревании на раз принятом их порядке. Неврологическая симптоматика была также очень стертой и скудной. На таком, казалось бы, благополучном фоне больная в специальных опытах по решению интеллектуальных задач, в частности в работе с литературным текстом, обнаружила четкие и грубые дефекты. интеллектуальной деятельности. Приведем выписки из протоколов эксперимента.

Больной дается простой по содержанию и повествовательный по форме текст — рассказ А. Бестрома «Рыжуха и волк». ‘

«Подходила осень. Дни становились все короче, а ночи длиннее и темнее. Лошадей стали до утра загонять во двор и крепко запирать ворота. Но однажды Рыжуха с жеребенком осталась на ночь в поле. Ходит она недалеко от дома, а жеребенок за ней. А той порой рыскал в поле, голодный волк. Давно уже не удавалось ему ничем поживиться, и он щелкал ‘зубами от голода. Вдруг слышит он тоненькое жеребячье ржание. Остановился волк, прислушался, понюхал воздух и побежал в ту сторону, где были Рыжуха с жеребенком. Осторожно крадется волк. Еще прыжок, и он схватит жеребенка. Но вовремя учуяла волка Рыжуха. Потянула воздух да как заржет. Кинулся к ней жеребенок со «всех ног. А она заслонила его и обернулась к волку задом. Забежал волк с другой стороны, а Рыжуха опять повернулась к нему задом да как лягнет его кованым копытом! Завыл волк от боли и убежал в лес».

Больная правильно изложила содержание рассказа, однако план к нему составить не смогла, несмотря на многочисленные попытки экспериментатора направить ее планирующую деятельность. Вместо анализа текста, выделения из него существенных элементов и составления плана на их основе больная продолжала пересказывать текст.

Составьте план к рассказу. «Значит, была осень, всех лошадей загоняли во двор и запирали ворота, а Рыжуха с жеребенком остались одни… на ночь в поле. Там рыскал волк…» И т. д.

Больная не смогла составить план и к рассказу Л. Воронковой «Валентинка». И в этом случае активная продуктивная работа, связанная с ориентировкой в тексте, в его смысловом строе, подменялась пассивной репродуктивной деятельностью — она продолжала непосредственное воспроизведение сюжета.

■?

Валентинка (отрывок)

Фронт был далеко от села Нечаева, но он постепенно приближался. В избе Дарьи Шалихиной все были дома: старый дед, сама Дарья, старшая ее дочь Груша, вторая — Таиска и маленький сын. Отец девочек и Романка был на фронте.

В дверь ктото постучался. Таиска открыла дверь. Вошли две женщины и маленькая девочка лет девяти. Женщины рассказали, что они бежали из города, который разграбили и сожгли фашисты. О девочке, которую звали Валентинкой, они рассказали, что фашисты убили ее отца и мать. Теперь она круглая сирота.

Составьте план к рассказу. Попытайтесь выделить главное — это и будет Ваш план. «Все были дома — это первый абзац… (смотрит в книгу), и старый дед, и Дарья — все были дома. Так… (просматривает текст рассказа). Дальше — в дверь постучался ктото. Нет, не то. В дверь ктото постучался, и вошли две женщины. Они стали рассказывать, что они бежали из города…» Что Вам нужно сделать? «Составить план». А Вы что делаете? «Составляю план, хотя у меня не получается. Трудно».

Аналогичные данные были получены при попытках больной составить план к другим предложенным текстам.

Кратко подведем итоги. Как видно из приведенного материала, у больных с поражением лобных систем мозга в первую очередь страдает ориентировочноисследовательская деятельность, анализ исходного материала, что приводит к нарушению абстрагирующей и обобщающей функций. Все это составляет основу нарушения планирующей деятельности. В случае поражения заднелобных отделов левого полушария в центре синдрома нарушения интеллектуальной деятельности лежат дефекты динамики мышления. Эти дефекты проявлялись в персеверациях мысли и речевого ее выражения, в дефектах переключения с одной мысли на другую, с одного элемента речи на другой. Это первый радикал, второй — это дефекты анализа и синтеза материала, абстракции и обобщения, все эти операции замещаются простым изложением заданного или извлеченного из памяти материала. Эти дефекты идут в синдроме общей инактивности, отсутствия потребностей, мотивов деятельности, нежелания проводить контролирующие действия. Подобные больные нередко критичны к своему состоянию, осознают ошибки, но самостоятельно не могут ни увидеть их, ни преодолеть, и осознани&своей беспомощности носит формальный характер, отсутствует адекватная эмоциональная реакция на свои дефекты.

В случаях поражения медиобазальных отделов нарушения интеллектуальной деятельности, речевого мышления идут в синдроме грубого нарушения критики к своему состоянию и к конкретной деятельности, больные нередко эйфоричны, веселы, довольны собой. Что касается протекания мыслительных процессов, то здесь также обнаруживаются первичные нарушения мышления, несмотря на сохранность средств его выполнения, т. е. речи. Вся деятельность в этом случае импульсивна, и больные нередко перескакивают с одного задания на другое, с одной неотработанной части текста к другой и т. д. В отличие от больных с поражением теменнозатылочных отделов мозга, больные этой группы с достаточной легкостью могли пересказывать тексты, зато составление плана ил’и придумывание рассказа на заданную тему, требующие полной сохранности ориентировочной основы деятельности, процессов выделения существенного из текста и отвлечения

от второстепенного, оказалось недоступным для больных описываемой группы.

Со стороны психологии речевого мыслительного процесса оказалось нарушенным понимание смысловой стороны текста при сохранности понимания его со стороны значений отдельных слов, фраз и в целом текста, его эмпирической стороны. Чтобы составить план к тексту, необходимо умение членить текст, представляющий собой некий целостный конструкт, в котором чтото говорится о чемто с помощью взаимосвязанных смысловых частей. Это возможно лишь в том случае, если у больного сформировался целостный образ того, о чем (ком) и что говорится в тексте, ведущий к пониманию смысла. Если этот образ нарушен, то невозможно и членение текста на смысловые части, и тем более формулирование их. Этот общий образ складывается не только из вербальных, но и невербальных компонентов. Установление смысла фразы, текста зависит от описываемой в них действительности, от фактических знаний субъекта, от его социального опыта и логических способностей, и все эти факторы не связаны напрямую с языком, они являются составляющей мышления и речи одновременно.

Этот обобщенный целостный образ, составляющий содержание мыслительного процесса, нарушается при поражении лобных зон мозга, что ведет к нарушению вычленения и понимания целостного смысла текста и смысла составляющих его частей, а это, в свою очередь, ведет к невозможности вывести из данных больным текстов соответствующих им суждений. Как писал И. М. Сеченов, всякую мысль, какого бы порядка она ни была, можно рассматривать как сопоставление мыслимых объектов друг с другом в какомлибо отношении. Именно эти операции анализа и синтеза, сопоставления и вычленения нарушаются у больных с лобным синдромом. Что касается структуры интеллектуальной деятельности, то здесь оказались нарушенными звено ориентировочноисследовательской деятельности, а также планирование и контроль, нарушены и операции интеллектуального акта — анализ и синтез, абстракция и обобщение.

Нарушение мотивационной сферы, сознания, целенаправленности в протекании деятельности, грубые дефекты вычленения существенного и отвлечения от несущественных элементов, отсутствие потребности в действиях, контроле — все эти нарушения вербальнологического мышления при поражении лобных долей мозга протекают на фоне сохранного^понимания речи со стороны значений слов, но не их смысла. Понимая текст поверхностно, больные не способны проникнуть в его глубину и выйти за пределы самого текста, к его связям с окружающей жизнью. Из лингвистики известно, что «…многие сугубо языковые операции над текстом невыполнимы без логической {не языковой) обработки соответствующего содержания»’.

‘Мельчук И. А. Опыт теории лингвистических моделей. «Смыслтекст».—М.. 1974,—С. 22.

Опыт программированного обучения работе с текстом больных с поражением лобных долей мозга

Попытки преодолеть дефекты с помощью устных инструкций и устной речевой регуляции деятельности больных при выполнении задания не привели к желаемым результатам. Для того чтобы достигнуть успеха, была составлена специальная программа, содержание которой отвечало структуре нарушения планирующей деятельности у рассматриваемой группы больных. В программе были выделены пострадавшие звенья исследуемой деятельности и прежде всего — ориентировочная основа действия и контроль, вместе с тем она должна была обеспечить и постепенное развертывание интеллектуального процесса.

Программа предъявлялась больным в письменной форме и имела следующее содержание.

1. Прочитайте текст.

2. Разделите его на смысловые части.

3. Выделите первую смысловую часть.

4. Проверьте, правильно ли Вы выделили первую смысловую часть.

5. Придумайте к ней заголовок.

6. Проверьте, правильно ли Вы ‘Назвали первую часть.

7. Проверьте, правильно ли Вы выделили вторую смысловую часть, и. т. д.

Заканчивается программа требованием изложить весь план целиком.

Первые два пункта каждой части программы направляют и регулируют процесс ориентировки больного в тексте, создают основу для аналитического подхода к нему. Последующие четыре пункта (3, 4, 5, 6) имеют целью’ направить больного собственно на действия по составлению плана (исполнительская часть программы; она же фиксирует внимание больного на необходимости проверки (контроля) выполнения действий), ведут его к сличению смыслового содержания выделенной части с основной Мыслью, выраженной в заголовке и выделенной больным.

Выполнение требований, изложенных в каждом пункте, должно было обеспечить последовательное развертывание интеллектуального процесса (анализ текста, исполнительские операции, контроль). Опыт обучения больных с поражением заднелобных отделов мозга показал, что программа соответствовала заданным целям — больные, работая с ней, успешно составляли план к тексту.

Приведем пример.

Как было показано выше, больной Б. не справился с заданием, в котором требовалось составить план к рассказу Г; Скребицкого и В. Чаплиной «Посмотри в окно». После обучения больного работе с программой он, опираясь на нее, громко читая каждый пункт и последовательно выполняя требования, изложенные в программе, самостоятельно составил к данному тексту следующий план:

«I) Погляди в окно… нет… вид из окна. 2) Зимнее утро. 3) Поведение птиц во дворе зимой (о воробьях, галках, воронах)».

Также легко преодолевались дефекты в деятельности с литературным текстом у больной У. с заднелобным синдромом. Она быстро усвоила заданный программой способ действия, относительно легко с ее помощью справлялась с заданием. Прочитав рассказ «Валентинка» и передав его содержание, больная показала полную неспособность самостоятельно анализировать смысловое строение текста. Работа с программой помогла устранить трудности. Приведем протокол, иллюстрирующий работу больной с программой.

«Так, я прочитала рассказ. Что теперь? (Смотрит в программу.) Ага, разбить на части… это трудно. Так, тут будет три абзаца, три части. Вот заголовок: 1) Отец был на фронте, или Отец детей был на фронте. Так, проверить… а что в этой части говорится, что семья вся была в сборе, а отец был на фронте. Шла война. Все правильно я сделала. 2) Второй заголовок «Сирота» или можно «О девочке из города — сирота». Далее, работая с программой, больная закончила план. «3.) Добрая мать. 4) Решение… Все».

Мы описали результаты, полученные при исследовании больных с поражением заднелобных отделов мозга и с симптомами адинамии речевого мышления. Однако оказалось, что эта программа помогала устранять дефекты в работе с текстом не всем больным с лобным синдромом, а преимущественно больным с выраженными нарушениями активных форм деятельности, с синдромом аспонтанности, персевераций в действиях, с выраженным преобладанием тормозных процессов и с достаточно сохранной личностью, критикой.

Хорошие результаты были получены и в работе с больными с медиобазальным лобным синдромом. Однако первые попытки работать с больными по той же программе, которую мы разработали для больных с заднелобным синдромом, не дали положительных результатов. Необходимо было составить такую программу для этой группы больных, которая учитывала бы механизм нарушения работы с текстом, который, как мы видели выше, отличается от механизма нарушения интеллектуальной деятельности при поражении заднелобных отделов мозга. Программа должна предусмотреть прежде всего такие методы и приемы, которые, вопервых, тормозили бы импульсивные действия больных, вовторых, позволили бы сконцентрировать их внимание на последовательном воспроизведении предложенных в программе операций и действий, выполнение которых, втретьих, способствовало бы активной ориентировочной* деятельности больных. Операции в программе должны предусматривать и самоконтроль за собственными действиями. Такая программа была нами разработана и в процессе обучения больных скорректирована, Дальнейшее применение этой программы вело больных к успешному пониманию разнообразных текстов и составлению к ним планов.

Окончательная программа состояла из трех частей. I часть предусматривала ориентировочноисследовательскую деятельность с текстом и работу над текстом по частям. II часть состояла из операций, выполнение которых вело к самостоятельной разбивке текста на смысловые части и выделению главного смысла каждой части. Эта работа велась над целостным текстом. III часть предусматривала операции, выполнение которых вело уже к самостоятельному составлению плана.

I часть программы выполнялась с применением метода чтения текста с рамкой, который позволял затормозить импульсивные действия, фиксировал внимание больных на отдельных частях текста, а также способствовал пооперационному способу действия. Рамку по тексту сначала передвигал педагог, а в работе с последующими текстами — больной, но под контролем педагога. Рамка передвигалась по тексту, всякий. раз открывая лишь одну его часть. II часть программы выполнялась без рамки.

Программа работы с текстом

(медиобазальный лобный синдром)

I часть

1. Прочитайте медленно и с выражением текст, который Вы видите в рамке. 2. Скажите коротко, о чем го°ворится здесь. 3. Придумайте заголовок к этой части. 4. Запишите его. 5. Проверьте, правильно ли Вы выполнили задание. Для этого еще раз: а) прочитайте текст, б) сопоставьте его с заголовком, в) скажите, правильный или неправильный заголовок.

Ориентировочноисследовательская деятельность

Контроль

После выполнения ^тих операций рамк следующую часть текста.

а передвигается на

6. Прочитайте следующую часть текста. 7. Скажите коротко, о чем здесь говорится. 8. Придумайте и скажите заголовок к этой части текста. 9. Напишите его. 10. Проверьте свои действия.

(И так до конца текста.)

Исполнительские операции

II часть

П. Прочитайте все заголовки, которые Вы написали. 12. Расскажите по заголовку Гю часть текста (2ю, 3ю и т. д.). 13. Разделите текст на части соответственно заголовкам.

Способ составления плана

14. Проверьте свои действия: прочитайте каждую часть и сверьте ее с заголовком.

15. Исправьте ошибки.

III часть

16. Прочитайте снова, но полностью текст. Составление плана

17. Прочитайте все заголовки.

18. Составьте план к тексту.

19. Перескажите текст строго по плану.

Приведем пример эффективности работы с текстом по этой программе.

Больная Б. (ист. болезни № 35070; данные истории болезни см. выше). Больной дается рассказ Л. Н. Толстого «Косточка» (см. выше) и программа работы с текстом. Больная читает 1й пункт’программы и выполняет его. В рамке следующий текст: «Купила мать слив и хотела их дать детям после обеда». Выполняя 2й пункт программы, больная рассказала: «Мать сливы купила… детям, но хотела их дать после обеда, а они…» Стоп! «Ах, да». Читайте 3й пуню программы. Больная прочитала и сразу же сказала: «Покупка слив». Следующий, 5й пункт программы она выполнила правильно и быстро. «Все правильно я сделала». И сама передвинула рамку, остановив ее у отметки. Больная смотрит в программу, читает 6й пункт и затем медленно читает часть текста в рамке: «Сливы лежали на тарелке. Ваня никогда не ел слив и все нюхал их. И очень они ему нравились. (Больная: «Я тоже люблю сливы». Экспериментатор: Спокойно, работайте дальше.) Очень хотелось съесть." Он все ходил мимо слив. Когда никого не было в комнате, он не удержался, схватил одну сливу и съел». Больная читает 7й пункт и говорит: «Ну, о чем говорится? Ваня никогда не ел слив, это вопервых, и ему хотелось съесть, но было запрещено. А он всетаки съел одну сливу, ну ребенок же, сами понимаете, но всетаки это нехорошо. Так, а дальше что?» (Двигает рамку.) Читайте программу. «Ах, да! (Читает.) Придумать заголовок. Так, Ваня любил сливы. Нет. не так. Воровство Вани».

Дальше больная спокойно работала с программой и составила следующие заголовки: 1) Покупка слив. 2) Воровство Вани. 3) Ложь Вани. 4) Рассказ отца. 5) Признание Вани. Опираясь на эти заголовки; больная составила следующий план к рассказу. Больная: «Эти заголовки могут быть планом. Но это очень уж длинно. Может быть, так: Воровство Вани. Ложь Вани. Признание Вани».

Материалы опыта показали, »что программа воздействовала положительно не только на интеллектуальную деятельность больной, но и на все ее поведение: она стала сосредоточенной, более внимательной, отсутствовали неадекватные эмоциональные реакции больной по ходу чтения .текста. По мере работы с программой у нее выработался навык, и она не всегда заглядывала в текст программы, а выполняла ее по памяти. Кроме того, некоторые пункты программы она сознательно объединила, а некоторые — пропускала, отчего деятельность ее с текстом не изменялась, была правильной, a gpdStffC сократился. Выпущены были ее следующие пункты — 2, 7 (она переходила сразу к формированию заголовка), 17, 18 (она сразу правильно составляла план к тексту). Больная объединяла пункты I, 3, 4 и 6, 7, 9 и сразу без дополнительного обращения к программе выполняла их. Затем она стала опускать такие пункты, как 5 (просто констатируя — «я правильно все сделала»), It, 12, 17, 18, и приступала сразу к разделению текста на смысловые части и составлению плана.

Другие больные с медиобазальным синдромом также успешно работали с программой. Разница была лишь в скорости усвоения программы и в степени ее сокращения.

Значительно более грубые нарушения наблюдались у больных, у которых массивная опухоль захватывала и передние отделы. лобных долей мозга, вызывая очень грубую картину общей адинамии и аспонтанности. У этих больных описанные нами нарушения выступают особенно грубо, и попытки компенсировать дефекты при помощи программирования поведения не приводят к положительным результатам. Мы остановимся лишь на одном примере.

Больной У. (ист. болезни № 35673), 30 лет, директор артели, впервые поступил в Нейрохирургический институт (ист. болезни № 29302) с жалобами на приступы, начинающиеся с общей слабости, на головные боли, сопровождающиеся рвотой, на снижение зрения. За 4 года больной перенес несколько операций головного мозга, в результате которых у него сначала была удалена опухоль из правой лобной доли, располагавшаяся в базальномедиальных отделах; после этого у него была повторная операция по поводу удаления опухоли, занимавшей всю правую лобную долю. Позже у него снова была удалена вновь образовавшаяся опухоль, которая располагалась по нижнему краю фалькса и снизу передней черепной ямки. Опухоль распространялась на левое полушарие. В том же году была произведена еще одна операция, во время которой была удалена опухоль, располагавшаяся в средних отделах левого полушария (астроцитома). В течение всего этого периода у больного сменились два варианта наблюдавшегося синдрома.

В первый период у больного были сначала грубые аффективные нарушения, резкая нестойкость внимания, расторможенность в поведении, эйфория, некритичность. Интеллектуальные операции формально были сохранны. Имелась тенденция к стереотипным шаблонным реакциям. Обращала на себя внимание резкая инактивность, аспонтанность и безынициативность.

Во второй период, когда было проведено наше исследование, у больного появились грубые изменения личности, синдром адинамии, аспонтанности, нарушения активных форм деятельности, к которым присоединились и грубые нарушения структуры интеллектуальных процессов (выраженная нестойкость систем связей, бесконтрольное появление побочных связей). В этот период больной мог пересказать простой повествовательный текст, однако оставался не в состоянии составить его план, даже если ему предлагалась программа, составленная по описанному выше принципу.

Больному читается рассказ Л. Толстого «Косточка». Он пересказывает его текстуально. «Мать купила к обеду слив и хотела их дать после обеда. Сливы она положила на тарелку. Ваня никогда не ел слив, и ему очень хотелось съесть… украсть сливу. Qh все ходил мимо них и облизывался. А когда никого не было, он схватил одну сливу и съел ее. А перед обедом мать сосчитала сливы и увидела, что ктото украл сливу. Отец стал разговаривать с детьми… Он спросил их, не съел ли кто из них сливу… Но все сказали: «Нет!» И т. д.

Передав содержание рассказа текстуально, больной, однако, не может передать его в кратком виде и тем более не может составить план рассказа.

А теперь расскажите коротко. «Как это коротко?» Расскажите самое главное, ° чем тут говорится. «Тут говорится, как мать купила слив и хотела дать их после обеда. А Ваня никогда не ел слив. Он все ходил вокруг них, и ему хотелось украсть одну сливу и съесть». И дальше больной продолжает подробно, со всеми деталями пересказывать рассказ.

Вы опять рассказали подробно. Расскажите коротко. «Как мне рассказать коротко, когда я все знаю?» А Вы расскажите главное, а неглавные детали отбросьте. (Длительная пауза.) «Нет, я весь рассказ знаю, а коротко не знаю». И снова подробно пересказывает содержание рассказа.

Попытайтесь составить план к рассказу. О чем сначала говорится, о чем потом. Чем кончается рассказ. Выделите главные мысли. «Здесь все мысли основные… План… Мать купила слив и хотела их дать после обеда… А Ваня никогда не ел слив, и ему захотелось украсть. Он украл и съел». (И дальше следует детальный пересказ.)

Тогда больному была предложена программа, описанная выше. Он, читая каждый пункт, предпринимал попытки выполнить требующееся от него действие. «Так. Прочитал. Теперь разделил на смысловые части. Пожалуйста». (Отмечает карандашом абзацы.) Попробуйте подругому разбить текст на части, не обращая внимание на абзацы. «Здесь подругому нельзя. Выделить первую смысловую часть… вот она. Она сказала отцу — здесь конец…» Придумайте к ней заголовок. «Так. Мать купила сливы… А дальше Ваня соблазняется и крадет сливу. Съедает ее. Мать сосчитала сливы и видит — одной не хватает…» (Опять соскальзывает на пересказ.)

Дальнейшая работа с программой не привела к нужному эффекту. Она в некоторой. степени направляла работу больного, создавала условия, которые с необходимостью наталкивали больного на ориентировку в тексте и на контроль за своими действиями, но данному больному этого было недостаточно для компенсации дефекта планирующей деятельности. Он не мог самостоятельно выделить главную мысль каждой части, а следовательно, правильно разделить текст на части по смыслу и на этой основе составить план.

Если пересказ повествовательного текста был доступен больному и трудности выступали лишь при его сокращенной передаче или при попытке составить план этого текста, то всякие попытки передать содержание описательного текста и тем более создать план его передачи не приводили к нужному эффекту. Больному дается рассказ, детально описывающий жизнь львов, строение их тела, их привычки и т. д., и предлагается пересказать его и составить план. Больной быстро прочитал текст, после чего он долго не приступал к какойлибо деятельности. Потребовалось дополнительное стимулирование его к работе.

Рассказывайте. Вы запомнили рассказ? «Запомнил». А почему Вы молчите, не пересказываете? «Не знаю». Попытайтесь рассказать. (Длительная пауза.) Вы все помните? «Да». Рассказывайте. «Ну, что рассказывать. Лев, как там сказано… это страшный, самый страшный хищник, зверь (смотрит на дверь и говорит: «Н. С. идет, сейчас сюда зайдет… Нет, прошла мимо, а кто это там пошел?» и т. д.)». Рассказывайте дальше, не отвлекайтесь. «А я уже все рассказал — лев самый хищный зверь. Все». (Смеется.) А что там еще про него рассказывается? Вспомните. «Что я могу про царя зверей рассказать? Я маленький человек. Можете записать так, что меня назначили царем зверей». Не отвлекайтесь. Постарайтесь сосредоточиться и рассказывайте дальше. «Ну, дальше… лев самый хищный и сильный зверь…» (Пауза.) Может быть, Вы забыли, о чеА написано в рассказе? «Нет, я помню». Ну тогда рассказывайте. «Сейчас…» (Опять длительная пауза.)

После многократных подобных попыток вызвать у больного пересказ прочитанного рассказа ему был предложен ряд конкретных вопросов по содержанию рассказа, на которые больной ответил с большой точностью. Следовательно, больной хорошо запомнил содержание рассказа, но изза нарушения способности активной работы с текстом по планированию больной не смог пересказать текст.

Обсуждение материала

Анализ материала показал, что больные с поражением лобных отделов мозга в деятельности с литературным текстом обнаруживают грубые дефекты, которые проявляются уже при простом пересказывании текста. Описательные тексты, включающие несколько смысловых звеньев, эти больные нередко пересказывают фрагментарно, излагая отдельные факты, часто не связанные друг с другом; иногда они включают в пересказ побочные ассоциации, возникшие у них в процессе чтения текста. Свойственные им нарушения проявляются и при чтении более простых — повествовательных — текстов, пересказы которых близки к тексту без намека обобщенного восприятия и понимания текста.

Все это свидетельствует о том, что у этих больных отсутствует специальная деятельность по анализу смысловой структуры текста и синтезированное обобщенное его восприятие и понимание. Больные, как правило, в пересказе передают лишь последовательность событий; этот факт особенно четко выступает, когда больным дается задание сначала составить план прочитанного текста, а затем пересказать его.

Однако поскольку лобные доли не являются однородной структурой, то и нарушения интеллектуальной деятельности протекают поразному в зависимости от механизмов дефекта, его структуры, от топики поражения внутри лобных отделов. В одной из ранних наших монографий мы впервые описали варианты лобного синдрома1. Настоящая работа подтвердила наличие этих вариантов. По синдрому, механизмам, структуре и клинической картине протекания дефекта интеллектуальной деятельности больные так же, как и в прежних наших работах, разделились на 3 группы: поражения заднелобных, медиобазяльных отделов и полюса лобной доли с вовлечением правой лобной доли.

Интеллектуальная деятельность всякий раз нарушается поразному в зависимости от тех факторов, которые лежат в основе этих трех лобных синдромов. Так, обнаружилось, что при поражении заднелобных отделов мозга центральным механизмом, лежащим в основе нарушения общего и интеллектуального поведения, а также речевого мышления, является нарушение активности — общей, двигательной и психологической, инертность протекания психических процессов, нарушение инициативы. Однако самооценка и контроль за своими действиями, критичность остались без видимых нарушений. °

У группы больных с поражением медиобазальных отделов в основе дефектов лежит импульсивность в общем поведении и в протекании речевого мышления. Это ведет и к нарушению критики, контроля за своими действиями.

У группы* больных с обширными поражениями полюса лобной доли с захватыванием и правого полушария все виды поведения и мыслительные процессы нарушены очень грубо и не поддаются компенсации путем направленной специальной помощи. В основе этого синдрома лежат грубые дефекты личности, эмоциональноволевой сферы и сферы потребностей и мотивов. Все это ведет к грубейшему нарушению целенаправленной деятельности, понимания задания и задачи.

Важным является тот факт, что. дефекты при поражении лобных систем протекают на фоне как будто бы сохранного понимания знаСм.: Л у р и я А. Р., Ц в е т к о в а Л. С. Нейропсихологический анализ решения задач.—М., 1966.

чения слов и фраз, значений сложных логикограмматических конструкций, в целом фактологической стороны сюжета текста. Все это говорит о том, что сама речь как средство речевого мышления при поражении лобных долей как бы остается сохранной, но анализ показывает, что это далеко не так: и значения слов, и операции с логикограмматическими конструкциями претерпевают у них глубокие изменения в процессе любой познавательной деятельности.

Как же и почему нарушается интеллектуальная деятельность при поражении лобных долей мозга? Для этой цели мы вновь обратимся к краткому описанию структуры интеллектуальной деятельности и параллельно будем анализировать состояние каждого структурного звена у больных с поражением лобных систем в процессе решения мыслительной задачи.

Хорошо известно, что «…интеллектуальная деятельность начинается там, где цель не может быть достигнута с помощью готовых средств и где возникает определенная задача»1. Наши опыты показали, что у больных с лобным синдромом при выполнении задания никогда не возникал вопрос, на решение которого и должны быть направлены усилия. Работу с текстом больные начинали с простого чтения, не ставя перед собой задачи его понимания и более глубокого проникновения в смысл. Мыслительную задачу они замещали поверхностным чтением, процессом восприятия текста. При чтении у больных отсутствовали исследовательские действия и действия (операции), преобразующие текст. Вспомним, как активно работали над текстом больные с поражением теменнозатылочных отделов мозга,’ широко используя исследовательские действия и операции с целью более глубокого его понимания. Следовательно, уже сама форма поведения в ситуации решения мыслительных задач свидетельствует о том, что при поражении лобных отделов мозга мыслительная деятельность без дополнительной стимуляции со стороны не начинается.

Интеллектуальный акт распадается на ряд этапов. Он начинается с анализа условий задачи: ориентировочноисследовательская деятельность приводит к выделению существенных элементов условия и отвлечению от несущественных. На этом этапе у субъекта создается, формируется путем развернутых действий «ориентировочная основа действия», по П. Я. Гальперину. На этапе ориентировочноисследовательской деятельности формируются гипотезы, которые и придают всему дальнейшему Процессу направленный и избирательный характер. Здесь происходит выбор систем связей, соответствующих гипотезе, проверка этих связей, а при необходимости — смена гипотезы и выбор новых связей, отбрасывание побочных связей и т. д. Весь этот процесс поиска гипотез

‘ Л у р и я А. Р. Высшие корковые функции человека.— М., 1969.—

С. 286.

и их реализации сопровождается постоянным сличением (контролем) возникающих решений с исходными данными.

Поражение лобных долей мозга ведет к нарушению сложного процесса интеллектуальной деятельности, всей его структуры, и прежде всего его ориентировочноисследовательского компонента, либо даже к полному его выпадению из структуры. Отдельные элементы и части текста больными не сопоставляются друг с другом, а поэтому и не формируются гипотезы о смысле текста или отдельных смысловых узлах и их взаимосвязи. Возникающие побочные связи уравниваются с основными, существенными. Все эти дефекты возникают изза нарушения процессов избирательности и селективности в протекании вербальнологического мышления. Относительно сохранные речевые средства используются больными лишь поверхностно, они не прибегают к обобщенным значениям слов, фраз, а анализируют лишь конкретные связи и чаще всего —лишь предметную отнесенность слов.

Выше мы писали, что мысль является симультанным образованием в отличие от сукцессивно построенной речи. Можно предположить, что симультанность мысли и нарушается при поражении лобных долей мозга. Этот тезис подтверждается нашими опытами, в которых больной должен был составить план к любому его собственному тексту, высказыванию, взятому из жизни. И если больные с поражением теменнозатылочных отделов мозга сразу же составляли план, т. е. переструктурировали симультанную общую мысль сначала на уровне внутренней речи в речевой план, затем во внутренние значения слов, а потом уже пытались подробно развернуть мысль в речи, используя при этом доступные им средства речевого выражения мысли, то больные с поражением лобных долей мозга обнаруживали полную неспособность к развертыванию симультанной мысли в сукцессивной речи в форме плана. Они сразу же начинали Т1ересказ одного из эпизодов своей жизни. Далее, если больные с теменнозатылочными поражениями могли еще до составления плана обозначить основную мысль дальнейшего рассказа, то больные с поражением лобных отделов мозга этого сделать не могли.

Можно думать, что поражение лобных долей не ведет к нарушению уровня денотативных значений слов, поскольку больные достаточно точно передают то, о чем говорится в тексте. Однако если мы вспомним, что мысль никогда не равна прямому значению слов, что она не столько выражается, сколько совершается в слове и здесь обобщенное его значение выступает как общая единица и речи, и мышления, то мы увидим, что особенности взаимосвязи мысли и слова и его обобщенное значение нарушаются при поражении лобных долей мозга и остаются сохранными у больных с поражением теменнозатылочных отделов. Именно поэтому больные с поражением лобных систем мозга не могли сказать о том, что говорится в тексте. Выше мы видели много активных попыток больных с поражением теменнозатылочных отделов найти слово или фразу, которые бы соответствовали имеющейся у них мысли, а это значит, что у этих больных шла труднейшая работа со словом и тогда, когда нужно было проникнуть к мысли через заданный текст, и, наоборот, тогда, когда необходимо было найти нужные слова и фразы, чтобы выразить через них мысль. Ничего подобного не обнаруживалось в интеллектуальной деятельности у больных с поражением лобных долей мозга. Значение слова является сложным образованием — оно состоит как из нагляднообразных, так и из абстрактных и обобщенных компонентов. Наши опыты показали, что при поражении лобных областей мозга второй компонент значения слова оказывается нарушенным. Эти больные оперируют конкретным предметноотнесенным значением слова. Можно думать, что поражения лобных долей мозга ведут к нарушению этого сложного образования — значения слова, выступающего то как осмысленное слово, то как словесная мысль. Нам представляется, что мы здесь обнаруживаем нарушение или в грубых случаях разрыв взаимосвязанных характеристик слова — значения и смысла. У этих больных в лучшем случае остается сохранным понимание конкретного значения слова, но не его смысла; смысл слова, фразы, текста оказывается труднодоступным для их понимания. Нарушение понимания смысла и ведет к нарушению мышления, так как известно, что мысль опосредуется сначала смыслами, затем внутренними значениями слов, затем их внешними значениями и, наконец, выражается в словах, именно смыслы и внутренние обобщенные значения слов оказываются нарушенными при поражениях лобных долей мозга. Они сохранны при поражениях теменнозатылочных отделов, когда, наоборот, нарушаются внешние значения слов, прежде всего предметные, нахождение нужного слова, а также перевод слова во внешнее значение. Чтобы убедиться, в правильности нашего предположения о нарушении смысла и внутреннего значения слов у больных с поражением лобных зон мозга, мы провели специальную серию опытов, которую опишем ниже.

Подводя итоги, можно сказать следующее. Проведенный нами и описанный выше сравнительный эксперимент по исследованию вербальнологического мышления у двух групп больных показал разную картину нарушения* их интеллектуальной деятельности при работе с литературным текстом. У больных с поражением теменнозатылочных отделов мозга не обнаружено скольконибудь заметных дефектов в активной работе по составлению плана текста. Все трудности сосредоточены в речи — в ее экспрессивной и импрессивной стороне. Дефекты непосредственного понимания значения логикограмматических структур текста затрудняли составление плана, но не являлись источником нарушения самого интеллектуального акта. Совсем другая картина открывается при исследовании выполнения тех же интеллектуальных заданий больными с лобным синдромом. У них сохранены виды

79

речевой деятельности, но нарушен процесс активной аналитикосинтетической работы с литературным текстом.

Изложенный материал показал, что у больных с поражением лобных зон мозга нарушается ориентировочная основа действия, а также контроль за собственными действиями, что ведет к трудностям выявления и понимания смысла текста. Понимание же смысла возможно лишь на основе формирования целостного и обобщенного образа того, о чем и что говорится в тексте. Именно этот образ и нарушается при поражении лобных систем мозга. Такой образ может формироваться уже на уровне отдельных предложений, каждое из которых имеет целостное строение и отличается известным единством (cocherence), именно смысловым. Это единство, оставаясь сохранным при поражении теменнозатылочных отделов, мозга, почему эти больные и могут схватывать общий смысл, лереживать особое своеобразное чувство сначала зарождающегося, а позже — и осуществляющегося понимания, несмотря на нарушение понимания логикограмматических конструкций предложений, нарушается при поражении лобных систем, несмотря на сохранность понимания грамматики предложений текста.

Распад самой структуры деятельности лобных больных, нарушение процессов активного анализа предложенного материала, избирательности и целенаправленности и приводит к тому, что процесс выделения существенных звеньев полученной информации и отвлечение от несущественных замещаются непосредственным восприятием и воспроизведением усвоенного материала.

Активная переработка и преобразование материала и составление плана на ее основе остаются недоступными лобным больным, но они могут научиться^ этому при введении специальной системы развернутой (и материализованной) помощи.

Обучение больных обеих групп еще раз продемонстрировало разницу в структуре нарушения исследуемой деятельности у этих больных.

У больных с поражением теменнозатылочных отделов мозга планирование текста оказалось не только не нарушенным, но оно явилось средством, помогающим устранить специфические для этих больных дефекты речи, в то время как в группе больных с поражением лобных систем эта деятельность была предметом восстановления.

Опыты с обучением больных с поражением лобных отделов показали, что они отличаются по тяжести нарушения ориентировочной основы действия. Это отразилось на результатах обучения: не все больные этой группы обучаемы, наибольший успех продемонстрировали больные с поражением заднелобных систем мозга, в то же время обучение оказалось неэффективным для больных с массивными двусторонними поражениями мозга, охватывающими полюс лобных долей.

Материал взят из: Мозг и интеллект — Цветова Л. С.