НАРУШЕНИЕ ПРЕДМЕТНЫХ ОБРАЗОВ У БОЛЬНЫХ С АКУСТИКОМНЕСТИЧЕСКОЙ И АМНЕСТИЧЕСКОЙ АФАЗИЕЙ

Результаты опытов показали, что в рисунках у всех больных, в отличие от здоровых испытуемых, изображение предметов оказалось неправильным по причине нарушения способности выделять отличительные опознавательные признаки предметов. Качественный анализ ошибок I серии опытов указал на дефектность зрительных предметных образов у больных: 8 больных из 14 не воспроизводили в рисунках характерных признаков конкретных предметов. Эти отличительные признаки отдельного предмета нередко замещались признаками, присущими целому классу предметов. Например, заяц многими больными рисовался с короткими ушами и длинным хвостом, курицы — с 4 лапами и т. д. (рис. 12). Вторая группа ошибок представляла собой искажение рисунка до неузнаваемости. И наконец, несколько больных (3 чел.) отказались от выполнения задания, мотивируя свой отказ тем, что им «ничего не приходит в голову».^Один больной сказал, что он «не видит» того, что нужно рисовать.

Во II серии опытов" (дорисовывание данных элементов до курицы, петуха, цыпленка) также было обнаружено много ошибок. Выполнение данного задания требует от больных актуализации тонких отличительных признаков сходных объектов, т. е. здесь должен, происходить тонкий дифференцированный анализ на уровне зрительных образов объектов, возникающих по словунаименованию. Анализ материала показал, что основная ошибка в рисунках — это дефекты воспроизведения тонких отличительных признаков объекта или их отсутствие. В рисунках происходит как бы уравнивание отличительных признаков объектов. Можно Думать на основании этих опытов, что словонаименование конкретного предмета актуализирует не соответствующий конкретный полноценный образ предмета, а лишь обобщенный глобальный °браз целого класса сходных предметов.

Зато в III серии опытов, где больным давались нарисованные фрагменты отдельных овощей и требовалось дорисовать их До любого «овоща», а словонаименование не произносилось, а

7 Закэ, из 193

Рис. 12. Рисунки взрослых больных с поражением задневисочных, переднезатылочных отделов и средней височной извилины левого полушария

мозга.

произносилось одно обобщенное слово (мебель, фрукты, овощи), обозначающее класс (группу) однородных предметов, большинство больных справилось с заданием: они правильно дорисовывали огурец, картофель, редис, лук, морковь, а также предметы из класса «мебель» и из других частотных групп предметов.

В последней, IV серии, где от больных требовалось дорисовать данный абстрактный фрагмент до любого конкретного предмета (объекта, явления), обнаружилась чрезвычайная бедность зрительных предметных представлений. Больные нередко обращались к срисовыванию: они пытались дорисовать данный фрагмент до предмета, который они увидели в комнате, т. е. они пользовались больше зрительным восприятием, чем зрительным образом {ср. рис. 13, 14).

Подведем итоги этой части эксперимента. Психологически опыты построены по принципу постепенного упрощения условий опыта, что достигается двумя путями: 1) заменой словастимула, обозначающего конкретный предмет (конкретное слово), обобщенным словомстимулом, обозначающим семантическую группу (классы) предметов; 2) вынесением вовне отдельных элементов предмета (в виде рисунка разного содержания): а) общих, глобальных признаков, имеющихся у целого класса предметов, и б) специфических признаков конкретного предмета.

Опыты I серии показали, что конкретное слово практически не вызывает образов (или не способствует их актуализации). Это проявляется: 1) в отказе от рисования по слову («ничего не приходит в голову»); 2) в наименовании рисунка после, а не do (или во время) рисования (Что Вы рисуете? «Не знаю, вот нарисую и скажу»); 3) в искаженных рисунках («кентавры» и др) и в рисунках, в которых нет отличительных признаков (глобальный образ) конкретного предмета.

194

ДОМ

окно

ЗАНАВЕСКА

ЧАСЫ ЯЩИК ДЛЯ ПИСЕМ ^ ГРИФЕЛЬНАЯ ДОСКА

Рис. 13. Дорисовывание заданного фрагмента до любого предмета больными с акустикомнестической к амнестической афазией.

Рис. 14. Дорисовывание заданного фрагмента до любого предмета взрослыми

здоровыми испытуемыми.

В следующей серии опытов больным упростили задачу: словостимул {конкретное наименование — курица, петух, цыпленок) было оставлено, но в качестве опоры дополнительно был дан рисунок, отображающий общее этих трех объектов. Больным необходимо было уже по слову и по обобщенному рисунку актуализировать конкретные образы.

Здесь обнаруживалось, что в условиях, когда дано конкретное словонаименование и обобщенный элемент рисунка, у больных актуализируются не смыслообразующие и смыслоразличительные признаки объектов, а глобальный образ (не петуха и не курицы и т.’ д., а некой «средней» курицы).

В III серии опытов задача была еще более упрощена: больным предлагалось изобразить предмет путем дорисовывания части до целого, причем словостимул отражало класс объектов, а не конкретный предмет (объект). Это слово указывало поле, в котором надо было искать. В этих условиях все больные выполнили задание, что указывает на возможность актуализации образа в условиях, когда полностью или частично даны отличительные признаки (частьцелое) конкретного предмета и слово, обозначающее класс предметов, указывающее на семантическое поле этого предмета (образа).,

И наконец, в последней серии, когда больным, казалось бы, предлагалась помощь — опора на некие абстрактные элементы, которые нужно было дорисовать до любого предмета, больные показали практическую беспомощность; активную деятельность по актуализации образов они замещали репродуктивными действиями (срисовывание). Остается сохранным глобальный, обобщенный образ, который несет не конкретное значение, а обобщен ный смысл; конкретный образ замещается глобальным.

Последний опыт показал, что сфера образов у больных с этими формами афазии нарушена со стороны’ их количества, разнообразия и динамики.

Таким образом, как мы и предполагали, в опытах, в которых мы исследовали чувственный уровень речи — уровень образовпредставлений и связь образов со словом, мы. обнаружили патологию предметных образов при амнестической и акустикомне стической афазиях. Оказалось, что в этом случае нарушается конкретный образ конкретного предмета, что обусловлено дефектами выделения отличительных признаков объекта (и его образа), при этом глобальный образ остается сохранным.

Если обратиться к исследованиям процесса опознания отечественными учеными, которые мы описали выше, то думается, что при этих формах афазии остается сохранным не полноценный глобальный образ, возникающий на более поздних стадиях раз вития и более поздних стадиях микрогенеза и представляющий собой целостность высокого порядка, а глобальный образ, формирующийся на ранних этапах развития и на начальных стадиях микрогенеза, т. е. тот образ, который еще не проанализирован

‘ис. 15. Дорисовывание заданных элементов больными с акуетикомнестической афазией.

Рис. 16, Дорисовывание заданных элементов здоровыми взрослыми испытуемыми.

в своих элементах. По всей видимости, и в памяти хранятся образы разного уровня построения. И самый низкий уровень, глобальный образ, остается сохранным. Об этом свидетельствуют и полученные нами данные о связи образа со словом: конкретное слово, которое должно вызвать и конкретный образ, не актуализирует его, а слово, обозначающее класс. семантически связанных между собой предметов с опорой на "^асть*.образа (в рисунке), вызывает нужный конкретный об^аз.

Таким образом, в опытах, в которых мы исследовали уровень зрительных предметных образов и их связь со словом, мы обнаружили, что вместо выделения существенных признаков конкретного предмета происходит некоторое уравнивание отличительных признаков отдельных объектов, принадлежащих к какойлибо группе. В наших опытах это особенно четко проявилось в дорисовывании курицы, цыпленка и петуха. У больных получилась некая «средняя курица» (рис.. 15); у них имелся набор отличительных признаков, которые относились скорее к классу объектов, чем к отдельному объекту класса. Здоровые испытуемые— взрослые и дети — дали в этих опытах четкие дифференцированные рисунки (рис. 16).

В связи с полученными данными естественно возник вопрос о способности больных с этими формами афазии к вычленению существенных признаков предмета на уровне зрительной перцепции. С этой целью им провели дополнительную (V) серию опытов, используя метод классификации стилизованных (зашумленных) картинок, на которых были изображены разные животные.

Животные (мыши, зайцы, кошки, ежи, свиньи, собаки) были нарисованы в разных стилях — в обычном, карикатурном, пунктирном и т. д.; изменялись привычные формы и ракурс изображения животного, его цвет, размеры, но существенные признаки оставались. Больным предлагалось разложить 50 одинаковых по форме и размеру карточек с изображенными на них животными на группы. Давалась инструкция, в которой говорилось, что нужно все рисунки разложить на группы, но в каждой группе должен быть только один вид животных. (Слово «животные» произносилось только после того, как сам испытуемый, посмотрев на рисунки, говорил: «Это животные».) Названия животных не давались.

Результаты этой серии опытов показали нарушение у всей группы больных тонкой зрительной дифференцировки. Дефекты проявлялись в разной форме: у 100% больных увеличено время опознания объектов, 55%’ ошибались при отнесении животного к нужной группе (например, кошка относилась к группе зайцев и наоборот), 50% не узнавали некоторых изображений и, наконец, 50% больных образовывали новую группу животных.

Анализ ошибок больных показал, что в ос. нове дефектов лежит трудность выделения характерных для отдельного животного признаков: отличительные признаки отдельного объекта замещались общими признаками группы. Например, некоторые больные в группу кошек относили стилизованных зайцев. На вопрос «Кто это?» они отвечали неуверенно: «Кошка». На вопрос «Почему они так думают?» был один и тот же ответ: «Вот уши, хвост и усы», соглашаясь, однако, с тем, что эти признаки характерны не только для кошки, но и для целой группы других животных.

Здоровые испытуемые (взрослые и дети), а также больные с поражением заднелобных отделов мозга выполняли это задание безошибочно.

Можно думать, что в процессе опознания предметов (или в нашем случае их изображений на картинках.) у больных извлекается из памяти глобальный целостный образ более низкого уровня обобщения. Причиной нарушения опознания близких по конфигурации животных и здесь, ка’к показали опыты, является нечувствительность больных к отличительным признакам предмета (объекта, явления) и, наоборот, высокая. чувствительность к восприятию целостного, глобального, т. е. сравнение идет как бы от сходства, а не от различия. За то, что в этом случае нарушается процесс восприятия, а не сравнения как одно .из средств нагляднообразного мышления, говорят факты правильной классификации незашумленных картинок.

Таким образом, в I—IV сериях эксперимента мы обнаружили нарушение предметного образапредставления изза дефектов вычленения существенных его признаков, а в V серии — нарушение

предметного зрительного восприятия, однако в условиях, затрудняющих процесс различения.

В следующей, II части эксперимента мы попытались выяснить, .отражаются ли, и если да, то как, дефекты гностических психолческих процессов на речи. Мы исходили из гипотезы о причинноследственной связи этих нарушений с дефектами называния предметов. С этой целью мы исследовали у больных процесс акшзации словнрисунки (рис. 16).

В связи с полученными данными естественно возник вопрос о способности больных с этими формами афазии к вычленению существенных признаков предмета на уровне зрительной перцепции. С этой целью им провели дополнительную (V) серию опытов, используя метод классификации стилизованных (зашумленных) картинок, на которых были изображены разные животные.

Животные (мыши, зайцы, кошки, ежи, свиньи, собаки) были нарисованы в разных стилях — в обычном, карикатурном, пунктирном и т. д.; изменялись привычные формы и ракурс изображения животного, его цвет, размеры, но существенные признаки оставались. Больным предлагалось разложить 50 одинаковых по форме и размеру карточек с изображенными на них животными на группы. Давалась инструкция, в которой говорилось, что нужно все рисунки разложить на группы, но в каждой группе должен быть только один вид животных. (Слово «животные» произносилось только после того, как сам испытуемый, посмотрев на рисунки, говорил: «Это животные».) Названия животных не давались.

Результаты этой серии опытов показали нарушение у всей группы больных тонкой зрительной дифференцировки. Дефекты проявлялись в разной форме: у 100% больных увеличено время опознания объектов, 55%’ ошибались при отнесении животного к нужной группе (например, кошка относилась к группе зайцев и наоборот), 50% не узнавали некоторых изображений и, наконец, 50% больных образовывали новую группу животных.

Анализ ошибок больных показал, что в ос. нове дефектов лежит трудность выделения характерных для отдельного животного признаков: отличительные признаки отдельного объекта замещались общими признаками группы. Например, некоторые больные в группу кошек относили стилизованных зайцев. На вопрос «Кто это?» они отвечали неуверенно: «Кошка». На вопрос «Почему они так думают?» был один и тот же ответ: «Вот уши, хвост и усы», соглашаясь, однако, с тем, что эти признаки характерны не только для кошки, но и для целой группы других животных.

Здоровые испытуемые (взрослые и дети), а также больные с поражением заднелобных отделов мозга выполняли это задание безошибочно.

Можно думать, что в процессе опознания предметов (или в нашем случае их изображений на картинках.) у больных извлекается из памяти глобальный целостный образ более низкого уровня обобщения. Причиной нарушения опознания близких по конфигурации животных и здесь, ка’к показали опыты, является нечувствительность больных к отличительным признакам предмета (объекта, явления) и, наоборот, высокая. чувствительность к восприятию целостного, глобального, т. е. сравнение идет как бы от сходства, а не от различия. За то, что в этом случае нарушается процесс восприятия, а не сравнения как одно .из средств нагляднообразного мышления, говорят факты правильной классификации незашумленных картинок.

Таким образом, в I—IV сериях эксперимента мы обнаружили нарушение предметного образапредставления изза дефектов вычленения существенных его признаков, а в V серии — нарушение

предметного зрительного восприятия, однако в условиях, затрудняющих процесс различения.

В следующей, II части эксперимента мы попытались выяснить, .отражаются ли, и если да, то как, дефекты гностических психолческих процессов на речи. Мы исходили из гипотезы о причинноследственной связи этих нарушений с дефектами называния предметов. С этой целью мы исследовали у больных процесс акшзации словнаименований и слов, обозначающих признаки предметов. .

Мы предложили, что слова, обозначающие конкретные преды, будут актуализироваться у этой группы больных труднее

в, обозначающих качества и отношения предметов, т. е. те признаки, которые не имеют четкости и конкретности в зрительпыл образах, присущих предметам реального мира.

Для проверки этой гипотезы мы совместно с С. Т, Сосновской провели специальный опыт, в котором и получили подтверждение своего предположения. В опыте участвовали 18 больных с амностической и акустикомнестической афазией. Им предъявлялось 100 картинок, на которых были изображены: 1) предметы обиКода; 2) предметы детского словаря1; 3) явления природы; 4) действия; 5) качества предмета (его цвет, форма).

Каждому больному картинки предъявлялись 10 раз, фиксировалось время актуализации каждого слова у каждого больного. Полученный материал был подвергнут количественной обработке, Подсчитывалось среднее время для каждого слова у каждого больного и каждого слова у всех больных. Оказалось, что для всех больных время актуализации слов распределялось следующим образом (по степени возрастания трудности актуализации):

1) слова, обозначающие качество — 2,5 с (1,4—7,0);

2) слова, обозначающие» действие — 9,3 с (2,6—20,0);

3) слова, обозначающие предметы 15 с (4,0—34,0).

.Мы видим, что актуализация словнаименований оказалась более чем в 1,5 раза труднее, чем словдействий, и в 6 раз труднее слов, отражающих качество предметов.

Таким образом, если в I части эксперимента мы обнаружили нарушение образовпредставлений конкретных предметов, вычленения их существенных признаков, а во II части — нарушение фительнопредметной перцепции изза дефектов выделения специфических признаков и сохранность глобального образа, то резульгаты этой части экспериментов показали, что названия конкретных предметов актуализируются значительно труднее слов, обозначающих качества и отношения предметов, т. е. слов, . за которыми стоят признаки реального предметного мира, не имеющие в своей основе конкретных зрительных образов. Эти данные.

1 Детский словарь — это первые усвоенные слова; слова в частотном словаре (по А. К Штейнфельд), наиболее часто встречающиеся в словаре детей от 3 до 7 лет.

199

с одной стороны, подтверждают предположение о связи дефектов номинативной функции речи с нарушением гностической основы слова, а с другой — показывают, что слова, обозначающие более обобщенные и абстрактные отношения предметного мира, актуализируются легче предметно отнесенных слов.

Данные I части эксперимента позволяют предположить, что одной из возможных причин дефектов номинативной функции речи является нарушение в звене «образовэталонов», с которыми сличается перцептивный образ. На это указывает уравнивание признаков отдельного предмета (объекта) с признаками класса объектов, в который включен данный предмет,— это явление мы нередко наблюдали у больных.

Все вербальные реакции наших больных мы подвергли качественному и количественному анализу. Известно, что больные с амнестической и акустикомнестической афазией в поисках нужного слова чаще всего прибегают к перебору слов, замещая таким способом одно слово последовательным рядом слов. Эти вербальные реакции, а также и способы поиска нужного слова были подвергнуты психологическому анализу.

При количественной обработке данных эксперимента были выявлены следующие стратегии поиска слова. Поиск в направлении от слова родственной семантической группы занимает ведущее место (34%) у всех больных, на втором месте — поиск от функции предмета (16%). В 12% случаев больные при поиске нужного слова использовали словосочетания.

Наиболее распространенным явился поиск от одной семантической группы и от функции предмета. В. одну семантическую группу мы относили слова, близкие по значению, по предметной отнесенности, по смыслу. (Например, молния — не гроза, не гром и т. д.; туман — не дым, не роса, не облако и т. д.; этажерка — не шкаф, не книжный шкаф, не книги; кошка — не собака; яблоко — не груша и т. д.)

Кроме того, качественный анализ словесных реакций (парафазии) указывает на тенденцию у большинства больных к замене нужного конкретного названия более вобщим. Например:

этажерка — это мебель, не книжный шкаф, нет, это и не шкаф и т. д.;

градусник — это не чаем, не будильник и т. д.;

чайная чашка — не стакан, не чайник и т. д.;

грузовик — машина, не совсем машина;

мальчик — ребенок;

ракета — космос;

каска — шлем, не шлем, шапка, головной убор;

читает — учится;

бегут — не летят;

пистолет — стрельбище.

Результаты обнаружили, что поиск нужного слова идет внутри семантического поля, более того—внутри группы слов, обозна200

чающих однородные предметы (явления). Анализ словглаголов, замещающих нужное словосуществительное (функциональная замена), показал, что в 78% случаев словаглаголы относятся (или могут быть отнесены) не к одному конкретному предмету, а к целому классу семантически близких предметов, а в 22% случаев — к нескольким классам предметов. Приведем пример:

ручка — «этим пишут» (но пишут и карандашом, и мелом, и кистью, и авторучкой);

стул — «на этом сидят» (но сидят и на кресле, и на диване, и на табуретке, и на скамье), «это чтобы сидеть»;

яблоко — «это едят, это, знаете, растет» (едят груши, апельсины, хлеб);

тетрадь — «это, знаете, записывать, писать» (блокнот, записная книжка и т. д.);

окно — «это видеть, смотреть, это, знаете, открывать» (зеркало, дверь) и т. д.

Анализ речевых реакций больных, у которых оказались нарушенными зрительные образыпредставления и предметное восприятие, а также связь образов„представлений со словом, показал нарушения у них номинативной функции речи, что, повидимому, связано с дефектами образовпредставлений. Вопервых, у больных значительно труднее других слов актуализируются именно предметные слова на фоне большей сохранности актуализации слов, не имеющих четких и конкретных образов. Вовторых, поиск словнаименований в целом идет внутри семантического поля, что может быть обусловлено сохранностью глобального образа, который является общим для группы (класса) предметов.

Чтобы проверить еще раз эту гипотезу и разработать адекватные и эффективные методь^еосстановления номинативной функции речи у этих групп больных, мы провели экспериментальный курс обучения больных с, какой предмет отсутствует либо какой новый предмет появился на второй картинке. Это упражнение, как и первое, способствовало восстановлению связи слова с предметом.

На этой стадии активное называние предмета не требовалось. Однако к 6 —10му занятию больные активно, без парафазии могли

называть большое количество предметов обихода (стол, стул, платье, чашка и т. д.).

Таким образом, на первой стадии основное внимание уделялось работе над зрительным предметным восприятием и предметной отнесенностью слова.

После этого мы переходили ко второй стадии обучения — к восстановлению самого процесса опознания предмета, умения выделять существенные признаки предметов.

В систему приемов, применявшихся на этой стадии, входили: конструирование предметов из заданных частей, нахождение ошибок в изображениях предметов, дорисовывание предмета до целого. Остановимся более подробно на каждом приеме.

Конструирование предметов из заданных частей

Больному дается определенная деталь предмета, свойственная всем предметам данного класса: например, емкость для посуды или туловище и голова для животных, затем эта деталь постепенно дополняется другими. Каждый раз больному задается вопрос: «Что это? На что (или на кого) похож этот предмет (объект)?» После этого больной зарисовывает сложенные из деталей предметы, делает к ним надписи, а затем выписывает названия элементов, общих для всех предметов, свойственных отдельным предметам (рис. 17).

Нахождение оАибок в изображениях предметов

Больному предлагается посмотреть на изображение предмета, в котором допущены ошибки: либо не дорисованы некоторые детали, либо введены новые, не свойственные предмету, например, изображение птицы с четырьмя лапами, мыши с коротким хвостом. Он должен найти ошибку и постараться исправить ее. Если ему это трудно, показывают в качестве образца правильное изображение предмета. Больной сравнивает данное изображение предмета с образцом и находит ошибку.

Дорисовывание предмета до целого

Перед больным находится предмет с неполным количеством элементов. Задача больного — дорисовать отсутствующие элементы в заданном рисунке. Для этого больной должен актуализировать образпредставление предмета, но не по словунаименованию, а по неполному зрительному образцу предмета. Каждый раз мы работали над одним элементом, который мог быть

Рис. 17. Конструирование предметов из заданных частей.

частью разных предметов и иметь одно и то же название («ножки» у стола, стула, шкафа и т. д.); причем предмет и его элементы педагог на первых занятиях не называл. На более поздних стадиях обучения больным предлагалось дорисовать предметы, уже обозначенные словом, позже больным предлагали дорисовывать абстрактные фигуры — круг, квадрат, волнистые и ломаные линии и т. д. В этом случае предметов не называли.

Вес методы, используемые на второй стадии обучения, были направлены на выделение существенных признаков предметов. Метод опознания ошибок в заданных изображениях рассчитан на восстановление операции сличения образа восприятия "с хранящимся в памяти зрительным предметным эталоном и последующей операции вычленения существенного признака предметов.

Конструирование предметных изображений, когда больной должен был выбрать нужные элементы, также протекает в сфере восприятия, но с обязательным привлечением зрительных представлений о предмете. При дорисовывании же предмета до целого работа идет больше в сфере зрительных представлений: больному необходимо иметь достаточно четкое представление об искомом предмете, чтобы, опираясь на него, дорисовать фрагмент предмета до целого. г

Таким образом, на второй стадии осуществлялся постепенный переход от зрительного восприятия к зрительным предметным представлениям.

На следующей, третьей стадии обучения работа велась в основном уже на уровне речи с опорой на соответствующие сюжетные картинки.

На этой стадии обучения основным методом восстановления называния явился поиск словнаименований через создание вербального контекста. С этой целью больным предлагалось создать план пересказа пр сюжетным картинкам, сначала обобщенный, затем детальный. Предлагались две сюжетные картинки, имеющие много общих деталей, но отличающиеся смысловым контекстом. Больные самостоятельно их анализировали, выделяя общее и различное, составляли сначала обобщенный план пересказа, затем более детальный. Такая работа по сравнению пар сюжетных картин способствовала актуализации и закреплению новых слов, т. е. слов, над которыми с больным еще не работали и которые отсутствовали в их активном словаре. Найденные таким образом слова, обозначающие^тфедметы, явления, качества, действия, закреплялись в определенной серии упражнений: они вводились в систему смысловых связей, отыскивались на других картинках, использовались а текстах Эббингауза как пропущенные слова и т. д.

На этой стадии использовался метод обыгрывания новых слов. Для каждого слова больному давалась схема, в которую он должен был вносить все, что знал о данном предмете: какого он цвета, где встречается, зачем нужен, к какой категории отВюсится и т. д. Впоследствии больные могли самостоятельно (создать такую схему для любого предмета и заполнить ее. Этот (метод позволял значительно расширить семантические’ связи сло|ва с другими словами, способствовал расширению активного словаря.

В процессе восстановительной работы, переходя к каждой последующей стадии, мы продолжали использовать основные методы предыдущих стадий, которые являлись теперь вспомогательными.

Ниже приведем пример восстановления номинативной функции речи у больного с акустикомнестической афазией.

Больной А. (ист. болезни № 1593/14852), 38 лет, образование высшее, преподаватель литературы. Поступил в клинику нервных болезней 1го Медицинского института для восстановительного обучения с диагнозом: последствия открытого вдавленного перелома левой теМенновисочной области. Большой перенес острую черепномозговую травму, длительное время находился без сознания. Была произведена операция по удалению костных осколков из левой теченновисочной области. В неврологическом статусе нарушений нет. Больной контактен, ориентирован в месте и времени, глубоко переживает свое заболевание, критичен к своему состоянию. Исследование сферы праксиса выявило четкую тенденцию к зеркальности в праксисе позы, пространства и конструктивном праксисе; легкие дефекты переключения от одной двигательной мелодии к другой в динамическом праксисе. Оценка и’ воспроизведение ритмов без особенностей. Предметный и символический гнозис без видимых нарушений. Рисунок Ьпо словунаименованию затруднен, срисовывание с образцов больному доступно. Спонтанная’ речь больного бедная, аграмматичная, выражен поиск слов. ‘Понимание простых инструкций и смысла отдельных слов доступно. Не нарушено понимание слов, обозначающих части тела, затруднено понимание вопросов и логикограмматических конструкций. Номинативная функция речи нарушена то амнестическому типу, больной называет 37% предложенных ему предметных изображений со средним латентным временем 13 с. Выявляются трудности повторения длинных слов и фраз изза сужения объема восприятия вербального материала. Письмо и чтение первично не, нарушены.

Заключение: у больного на фоне сохранной личности и интеллектуальных процессов имеют место ^кустикомнестическая и семантическая афазии н первичная акалькулия.

Специальное исследование зрительных представлений выявило их дефектность. При сохранной способности срисовывания с образца больной не мог нарисовать по словунаименованию ряда простых объектов. Так, он делает несколько попыток нарисовать мышь, но не может справиться с заданием. Выполняя задание найти * в книге и срисовать изображение, предмета, соответствующее ; заданному словунаименованию, больной также испытывал трудности. Самостоятельно выбрав к слову чашка из ряда картинок картинку с изображением Машки с ложкой, стоящей на блюдце, больной долго не мог вспомнить, какой из г этих предметов носит данное наименование. Ему пришлось вычленить каждый предмет из рисунка, отдельно нарисовать их и подобрать соответствующие слованаименования (что еще раз указывает на нарушение у данной группы больных связи между конкретным зрительным предметным образом и соответствующим ему словомнаименованием) (рис. 18). Подобные действия больного указывают на сохранность контекста образа и его глобальность.

Занятия с больным были начаты с восстановления предметной отнесенности слова с учетом сохранности контекста образа и его глобальности.

На первых занятиях (I стадия) применялась система ме

Рис. 18. Подбор рисунка к заданному слову чашка.

тодов, в основе которой лежал метод срисовывания и соотнесения рисунков с соответствующим словомнаименованием. В эту систему входили метод срисовывания предмета с образца и метод выбора картинок по заданному слову среди ряда (8—12 картинок) . С правильно Выбранных картинок больные срисовывали предметы, каждый предмет рисовался под соответствующим ем\ словомна именованием. Пер вый метод был направлен на восстановление связи восприятия предмета с образомпредставлением » со словом; второй метод шел в обратном направлении—"от слова *■ к соответствующему образу —к и к выбору картинок в процессе восприятия. В эту же «систему методов» входил и метод классификации предметных изображений: сначала по зрительному образцу больные должны были подобрать предметные картинки, входящие в заданную группу (класс) предметов (мебель, одежда, овощи), с последующим обозначением группы предметов нужным словом. Затем признаки классификации менялись: классификация предметов по их функциональной или категориальной принадлежности, по признаку общности материала (из чего сделаны), по признаку применения предметов {зачем нужны) и т. д. Соотнесение слованаименования с образом восприятия закреплялось рядом упражнений. Больной читал простой описательный текст (описание комнаты) и соотносил его с соответствующей картинкой; в предложения, в которых ряд слов был заменен рисунками, вставлял слова.

Эти методы и упражнения применялись в начале учебного цикла; они были направлены на актуализацию связей слова с его предметным образом. через восприятие картинок и их воспроизведение (в рисунках), а также через актуализацию их семантических связей.

На следующей стадии работа шла над восстановлением образа через его контекст. С этой целью применялась другая «система методов», ведущим в ней был контекстный метод. От больного требовалось выделить нужный предмет (по слову или по картинке) из группы функционально связанных предметов, например, чайную чашку из общего ее контекста — чашка, блюдце, ложка; платье из его контекста — одетая в платье женщина, девочка; мебель из контекста «жилая комната». Результаты закреплялись методом срисовывания выделенных предметов с

[дальнейшим их подписыванием. Другой, противоположной за! дачей при применении этого метода явилась отработка умения. включать образ конкретного предмета, вызываемого у больного |;ло слову, в заданный ему контекст. Например, больному дается нарисованное лицо человека (без той или другой его части), :.и он должен актуализировать образ этой части лица и нарисо■вать в соответствующем месте и т. д. (Отметим, что такая работа Iдолжна проводиться постоянно, в течение всего периода обу|чения больного, так как опыт показал, что контекстный метод весьма эффективен ■ для восстановления конкретного образа ‘предмета.)

Увеличение активного словарного запаса и улучшение понимания позволило перейти к III стадии восстановительного ^обучения — восстановлению умения выделять существенные {признаки предметов. Здесь применялась другая «система ме{■тодов»: метод дорисовывания предметов до целого; метод поиска \н исправления ошибок в заданных предметных изображениях; |метод конструирования предмета из данных ему элементов (так, }больной складывал предметы посуды из различных фрагментов, »находил общие и различные элементы у чайника, чашки, сахар^ницы, кастрюли, кувшина); метод реконструкции предмета с |поиском ошибок и заменой одних (ошибочных) элементов нуж>ными (задание «кентавр»). Так, конструкцию коровалошадь (голова и ноги лошади, корпус, вымя и хвост коровы) больной ^должен был «исправить» сначала до лошади, затем до коровы. ^Предлагались знакомые (по предыдущим занятиям) предметные ■’изображения, но с некоторыми ошибками, которые больной доложен найти и исправить.

Работа по восстановлению зрительных представлений у больJHoro привела к значительному улучшению номинативной функ|ции речи, расширению словарного запаса. Специальное исследование называния показало, что больной стал правильно называть 80% предъявленных ему предметных изображений со сред|;ним латентным периодом 9 с.

Все это да/io возможность перейти к следующей, IV с т а ди и |восстановления, задачей которой явилась работа над Смысловыми связями слованаименования. Здесь применялась ел еду ю;щая «система методов»: метод сравнения сюжетных картинок; метод рисования по слову и срисовывания предметных изобра|Жений с выделением существенных признаков предмета.

Метод сравнения двух картинок способствовал поиску новых слов, т. е. слов, которых к этому периоду обучения у больЦного не было в его активном словаре. Больному предлагались |две картинки, имеющие много общих элементов, но находящие|ся в различных смысловых контекстах; он активно рассматривал ;, выделял общее и различное.

Работая над восстановлением смысловых связей слова, мы |рдновременно обучали вычленению существенных признаков

предмета. Каждое новое, не известное больному слово записывалось, срисовывался соответствующий предмет, выделялись его отличительные признаки. Метод рисования использовался для восстановления не только словнаименований предметов, но и слов, обозначающих качества. Больной рисовал все мягкие предметы, все высокие, низкие, черные и т. д. Для расширения запаса словкачеств использовался также метод сравнения нескольких изображений разных предметов с одним и тем же качеством (признаком): маленький, круглый и т. д."

Проведенный с больным полуторагодичный курс, восстановительного обучения позволил ему вернуться к прежней работе.

Таким образом, восстановление называния предмета начиналось с восстановления и упрочения зрительных представлений о нем. При обучении прежде всего предлагалось простое копирование больным изображения, т. е. работа проводилась в сфере восприятия, затем переходили к более сложным формам сравнительного анализа воспринимаемых объектов и заканчивали формированием зрительных образовпредставлений. Все занятия велись с обязательным постепенным переводом зрительного восприятия и представлений на речевой уровень, т. е. проводилась постоянная работа над восстановлением и упрочением связей зрительного образа предмета с его ■словесным обозначением {работа начиналась с изображения тех предметов,1 названия которых были в словаре больных).

Срисовывание предмета с образца с одновременным подписыванием слованаименования способствовало созданию связей зрительного представления о предмете с соответствующим словом.

Обучение больного выделению в предметах ведущего признака, свойственного не одному предмету, но всем относящимся к одному классу, восстанавливало обобщенный зрительный образ и способствовало как выделению существенных признаков класса предметов, так и отдельных предметов этого класса. Эта работа проводилась путем сравнения между собой нескольких предметных изображений либо реальных предметов. Только после этого больным давались названия фрагментов предмета.

Психологический анализ примененной методики обучения и динамики обратного развития процесса называния указывает на тесную связь зрительного образа предмета с его образным контекстом и словесным обозначением. На это указывает и эффект восстановительного обучения номинативной функции речи (положительный эффект восстановления был получен в 16 случаях из 18). Следует отметить, что эта методика способствовала восстановлению и других видов речи, прежде всего преодолению отчуждения смысла слова. У больных увеличивался активный словарь и уменьшалось количество парафазии.

Материал взят из: Мозг и интеллект — Цветова Л. С.