НАРУШЕНИЕ ПОНИМАНИЯ ТЕКСТА У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ЛОБНЫХ СИСТЕМ МОЗГА

Лобные доли мозга, как мы писали выше, являются наиболее сложными как по структуре, так и по функции, и они осуществляют программирование, регуляцию и контроль деятельности человека; их поражение приводит к нарушению всей психической сферы человека, прежде всего интеллектуальной деятельности и

эмоциональноволевой сферы, речь же как частный психический процесс при поражении лобных долей остается сохранной. Литературные данные, а также наши собственные наблюдения и экспериментальные материалы указывают на полную сохранность у этой группы больных формальной стороны речевого процесса и всех видов устной и письменной речи. Что касается более высоких уровней речи, обеспечивающих полноценное понимание вербальной информации не только со стороны ее эмпирического содержания, но и того смысла, что часто заложен в ней, то эта сторона речи, требующая сохранности обобщающей функции речи, с одной стороны, и мотивационнопотребностной сферы личности — с другой, оказывается нарушенной.

В самом деле, известно, что, для того чтобы понять смысл вербальной информации, субъект сам должен обладать известным уровнем мотивации, потребностью в индивидуальной деятельности и определенным отношением к данной информации в тексте. Психологический уровень понимания, т. е. понимание смысла речи, в конечном счете определяется всей личностью человека и его социальным опытом. Естественно предположить, что поражение лобных систем мозга, не нарушая формальной стороны речи и понимания фактического содержания вербальной информации, неизбежно приведет к нарушению понимания ее смысла.

С больными с лобным синдромом были проведены те же три серии опытов, что и с больными первой группы. Анализ материалов I сер ии опытов подтвердил предположение о первичной сохранности речевого процесса у данной группы больных: устная экспрессивная речь, чтение и письмо, понимание обращенной речи, значений отдельных слов и простых предложений не обнаруживали первичных нарушений. Однако у одного из семи больных было обнаружено нарушение понимания сложныхлогикограмматнческих конструкций (конструкция атрибутивного родительного падежа, сравнительные конструкции, инверсии). Но механизмы нарушения понимания в этих случаях лежат не в самой речи, как это имеет место у больных с семантической афазией, а в сфере личности, в сфере общего и вербального поведения в ситуации задания.

Приведем пример.

Больной К. (нет. болезни № 48579), 23 лет, студент. Диагноз: открытая черепномозговая травма. Исследование лингвистического’ уровня понимания у больного показало следующую картину (I серия опытов): фонематический слух и слухоречевая память сохранны, больной правильно воспринимает и повторяет отдельные звуки, пары и тройки звуков, слогов и слов, различает и близкие фонемы. Отдельные слова понимаются больным правильно даже в сенсибилизированных условиях. Например, больному даются для. объяснения близко звучащие слова без зрительной опоры на предметные картинки.

Объясните, пожалуйста, что такое:

Монголия страна

магнолия цветы

гусеница это самое, на дереве живет

заусеница на пальце

запонка на рубашке

Понимание отдельных предложений с опорой на простые сюжетные картинки также не нарушено: больной правильно находит картинки, про которые говорится и в коротких, и длинных, простых и грамматически сложных предложениях.

Исследование понимания логикограмматических конструкций позволило обнаружить его первичную сохранность, однако вторичное понимание этих структур часто оказывалось нарушенным. Механизмом этих нарушений являлась аспонтанность больного, а также инертность протекания психических процессов.

Приведем примеры.

Кто такой брат отца? «Брат и есть». Кто будет Вам брат отца? «Дядя». А кто будет Вам отец брата? «Дядя, наверное». Брат отца и отец брата — один и тот же человек? «Нет, разные».

Те же ошибки обнаруживаются при понимании инверсии: больной склонен рассматривать инверсию как прямое предложение. Например: Петю ударил Ваня. Кто пострадал? «Вани». Активизация внимания больного и здесь приводит к правильному ответу.

Безразличное отношение больного к заданиям и дефекты в системе избирательных связей демонстрирует следующий пример. Какое из двух предложений правильное: «Слон больше мухи» или «Муха больше слона»? «Это зависит от времени года». А вообще? «Вообще слон больше мухи».

Уже из этих примеров достаточно ясно видно, что у больного не возникает потребности в понимании, целенаправленная деятельность замещается шаблонным вербальным поведением, вследствие чего вторично возникают дефекты понимания, которые легко снимаются простой активизацией и концентрацией внимания на задании.

Материалы эксперимента показали, что подобные вторичные нарушения понимания значений логикограмматических конструкций обычно имеют место при массивных поражениях лобных областей мозга, а также и при поражениях префронтальных отделов. Эти нарушения вторичны и являются следствием дефектов в звене целенаправленности интеллектуальной деятельности, а также и в эмоциональноволевой сфере и личности. При организации внимания и поведения больных им становится доступным понимание сложных грамматических конструкций.

Грубое нарушение понимания вербальной информации у всех больных этой группы было обнаружено во II серии опытов, в которой исследовалось понимание текстов, предъявлявшихся в письменной и в устной форме. Тексты были простые по содержанию (без подтекста) и сложные (с подтекстом), короткие и длинные.

В первой части опытов больные должны были пересказать заданный текст, во второй — выбрать нужную сюжетную картинку к данному тексту. Картинки подбирались разные по смыслу и содержанию, но в них имелись один или два общих наглядных несущественных элемента. Этот опыт был задуман как «провоцирующий», или конфликтный.

Анализ материала II серии опытов показал следующее: у всех больных оказалось нарушенным понимание смысла текстов при первичной сохранности понимания фактического содержания рассказа. В случае более грубого нарушения личности, мотивов и потребностей мы получили материал, свидетельствующий о вторичном влиянии непонимания смысла текста на искажение понимания фактического содержания текста (больной К.) Форма предъявления текста (устно или письменно) не играла никакой роли.

Следует отметить, что ни длина текста, ни его грамматическая структура не оказывали отрицательного влияния на понимание. Понимание текстов (без подтекста) независимо от указанных факторов было правильным. Трудности понимания возникали только в случае текстов с подтекстом (даже если тексты были короткие и простые по грамматической структуре).

Приведем примеры.

Больная Е. (ист. болезни № 48642), 54 лет, профессор физики, оперирована по поводу аневризмы супраклнноидной части правой внутренней сонной артерии (произведено клипирование шейки аневризмы).

Все задания в первой серии опытов больная выполнила правильно, что свидетельствует о сохранности понимания речи на лингвистическом уровне. Текст без подтекста «Гнездо дятла» (см. с. 129) понят больной полностью и правильно оценен смысл. «Не разоряй гнезда птиц, тем более что дятел и другие птицы очень полезны в лесу. Родители защищают своих мтенцон».

Оценка смысла, морали следующего, более сложного текста больной оказалась недоступной.

Перепелка и перепелята

Мужики косили луг, на котором было гнездо перепелки. Она прилетела к гнезду с кормом и увидела, что вокруг все обкошена. Говорит она перепелятам: «Ну, детки, беда пришла. Теперь сидите и молчите, не шевелитесь, а то пропадете, вечером я уведу вас отсюда». А перепелята, радовались, что на лугу стало светлее, и говорили: «Мать старая, оттого и не хочет, чтобы мы веселились». И стали шуметь, свистеть. Ребята принесли мужикам обед, услышали перепелят и поймали их.

Смысл этого рассказа больная сформулировала следующим образом: «Не разоряй птиц, не убивай птенцов, как у первого рассказа».

Нас заинтересовал вопрос о роли выразительной стороны речи в понимании смысла у больных с лобнымсиндромом. С этой целью тексты предъявлялись больным с подчеркнутой интонацией, и чтение сопровождалось выразительными движениями рук и мимикой лица. В других опытах тексты предъявлялись без. знаков препинания и без выделения составляющих текст предложений. Больные и в этих условиях оказались беспомощными: смысл рассказов оставался им недоступным.

Приведем пример.

Больной Е. выразительно читается тот же т°екст «Перепелка и перепелята». Больная: «От вашей артистичности рассказ много выиграл. ,Я все поняла». В чем смысл? «Все понятно. Каждое слово раскрывает смысл». Вместо краткого формулирования смысла больная снвва полностью пересказала содержание рассказа. А в чем же смысл рассказа, его мораль? «Я же и говорю, мужики косили луг, а там — гнездо птицы. Перепелка прилетела к гнезду кормить птенцов, ну и вот и покормила. Главное, чтобы мать не забывала птенцов».^

В опыте с текстами, написанными без знаков препинания и без разделения на предложения, мы получили интересные данные. Больные могли правильно проставить отсутствующие знаки препинания и отделить одно предложение от другого, но это не способствовало пониманию смысла текста в целом.

Приведем пример.

Больной, правильно расставив знаки препинания в тексте «Лев и мышка» (см. с. 84), передает содержание следующим образом: «Лев и мышка, лев подружился с мышкой… точнее, он лег на песок и подружился с мышкой. Мышка там пела, плясала и освободила льва».

Задание разделить текст на смысловые части больным оказалось полностью недоступным: они разделили текст на отдельные предложения.

Таким образом, в первых двух сериях опытов, в которых исследовалось понимание речи, мы получили материал, подтверждающий наше исходное предположение о первичной сохранности лингвистического уровня понимания и нарушений психологического понимания смысла вербальной информации. Эти дефекты особенно четко проявились в опытах на понимание текста: понимая фактическую сторону текста, больные обнаруживали полную несостоятельность в понимании смысла (или морали). Нарушение психологического уровня понимания в некоторых случаях вторично оказывало негативное влияние на его лингвистический уровень.

Полученный нами экспериментальный материал дает все основания сделать вывод о первичном нарушении понимания вербального материала изза дефектов вербальнологического мышления. В самом деле, для того чтобы понять текст, его подтекст и смысл, недостаточно сохранности речи как средства коммуникации, необходима сохранность речи как средства познавательной и прежде всего интеллектуальной деятельности. И здесь необходима сохранность понимания не только предметного, но и обобщенного, абстрактного значения слов, с одной стороны, и понимания их смысла — с другой. Именно эти параметры речи и ее понимания оказались нарушенными при поражении лобных долей мозга. Но главный фактор дефекта понимания обобщенного смысла текстов и извлечения из них морали лежал в звене активности и целенаправленности деятельности, а также в аналитикосинтетическом звене в структуре деятельности эти"х больных.

Таким образом, полуденные данные говорят о нарушении понимания речи как составной части вербальнологического мышления при поражениях лобных систем мозга.

В III серии опытов мы обнаружили то же ядро патологии, которое проявилось в предыдущих вербальных опытах по исследованию понимания речи и вербальнологического мышления. Здесь, так же как и в опытах с текстами, четко проявились дефекты ориентировочноисследовательской деятельности, избирательности при восприятии сюжетных картинок, отсутствие аналитической деятельности, нарушение операций сравнения и обобщения, неспособность больных к выделению существенных и отвлечению от несущественных признаков.

Содержание сюжетных картинок без подтекста правильно оценивалось и пересказывалось больными; те же сюжетные картинки, в которых имелся скрытый смысл и содержание которых можно понять, лишь проделав ряд ориентировочных и аналитикосинтетических действий, оказывались недоступными нашим больным.

Приведем примеры.

Рис. 6. В. Г. Перов.* «Утопленница».

Предъявляется картина М. П. Клодта «Последняя весна». (На этой картине изображена смертельно больная девушка, одетая в белое платье и сидящая в кресле, в подушках, она смотрит в окно, за которым цветет весна.) Больной К.: «Здесь нарисована девушка. Она выходит замуж… за кого, не знаю. (Белое платье девушки — фрагмент, на основе которого делается заключение, что это невеста) . Аа, вот жених стоит» (указывает на девушку у окна). Подлинный анализ заметается побочными ассоциациями, возникающими на основе фрагментарного восприятия.

Предъявляется картина В. Г. Перова «Утопленница». (Женщинаутопленница лежит на набережной реки. Ее только что вытащили из воды, у нее мокрые волосы. На реке лодка. Около сторожевой будки сидит сторож, который сторожит тело.) Больной: «Дело в том, что здесь сидит старик и курит трубку, а здесь лежит женщина. Кудато она попала, под колеса, что ли? Все».

Больная Е. (по картине «Утопленница»): «Это, судя по всему, Петропавловская крепость. Здесь убитый мужчина, может быть, монах (указывает на утопленницу). Убийство тут произошло. Лужа крови (показывает на волосы), перебитая нога. Вот тут бот, может быть, хочет забрать его — и концы в воду».

Больная не поняла ни содержания, ни смысла «артины. Возникшая установка оказалась настолько инертной, что подсказка и наводящие вопросы не привели к нужному эффекту.

*

В опытах, в которых предъявлялись пары (или тройки и т. д.) картинок, составленных по указанным в методике основаниям, больные этой группы, в отличие от больных с афазией, обнаружили наиболее грубые дефекты, говорящие о грубом нарушении интеллектуальной деятельности, прежде всего нагляднообразного мышления.

При предъявлении парных картинок оценка их смысла требует от больного сравнения, выделения существенного и отвлечения от несущественных элементов или частей картины. Именно практическое отсутствие этих мыслительных операций и их замещение непосредственным узнаванием сюжета картин на основе либо выхваченных в восприятии отдельных фрагментов, либо инертного переноса содержания одной картины на другую (больная Е.) характерно для больных с поражением лобных зон мозга. Приведем примеры.

Больным были предъявлены две картины («Последняя весна» М. П. Клодта и «Наташа Ростова у окна»), имеющие внешнее сходство, но противоположный смысл (на обеих картинах молодые девушки, одетые в белое, сидящие у окна). Мы сделали попытку уяснить роль внешнего несущественного стимула в оценке смысла.

Экспериментатор: Это разные картины. В чем у них общее и в чем разница? Больная Е, (данные истории болезни см. выше) при оценке смысла каждой картины инертно переносит сюжет одной картины, на другую. «Больная девушка, около нее мать. Там отец… беседуют, а тут девушка уже поправляется, у нее голая ножка, она стоит на софе». Больная не делает даже попыток проникнуть в смысл; эмоциональный фон, чувства, мысли, отношения действующих лиц и свое собственное отношение ею не раскрываются. Почему Вы считаете, что на обеих картинках больная девушка? «А как же… ночные рубашки, подушки». Но ведь здесь нет подушек («Наташа Ростова…»). «Но ведь она у окна, поэтому и нет подушек». Может быть, это совсем разные картины? «Конечно! Эта — больная, а эта — поправляется».

Больной О. (ист. болезни № 68668), 21 года, сантехник, патоанатомический диагноз: внутримозговая опухоль левой лобной доли, на задание оценить смысл обеих картинок начинает детально перечислять все, что нарисовано на картине («Последняя весна»). «Мужчина или женщина стоит или лежит, а это две женщины. Здесь кресло, две ножки, а это диван или рояль». А в чем здесь дело? «Какаято встреча, или она заболела, или венчать ее собираются. По моему соображению, она заболела. А это что же? (Картина «Наташа Ростова…») Она, видно, босичком. Это подоконник, это ручка, этим открывается рама. Про окошко я сказал, про подоконник сказал, сейчас приступим к этому (указывает на стол). Стол, свечка, это тетрадь или книжка…» И т. д. «Один, два, три пальца (считает пальцы на ноге у Наташи Ростовой). По три пальца не бывает». Посмотрите внимательно и скажите, что происходит, именно происходит на первой картине. «Ну, вот больная девушка». Что она делает? «Смотрит в окно». А за окном что? «Ну, деревья…» И что это значит, в чем смысл этой картины? «Это значит болеет, хаха!» А на второй картине что происходит? «Ничего не происходит». Что нарисовано? «Девушка с голой ножкой». Она. что, тоже болеет? «Нет, я думаю, она здорова». Что общего у этих двух"’картин? «Нет общего». А разница есть? «Разница есть: здесь один человек, а здесь четыре, нет, пять». А еще в чем? «Здесь навещают больную, а здесь она наблюдает в окошко».

Мы видим, что у больного продуктивная аналитикосинтетическая деятельность замещена простым перечислением деталей, которые он не сопоставляет, не анализирует в общем контексте. Организация деятельности больного с помощью вопросов ведет к правильной оценке сюжета картин, но не к пониманию их смысла.

Недоступной оказалась больным и оценка смысла серии «Любовь» (см. рис. 5). У больного К. при оценке и сюжета, и смысла картинок возникали несущественные побочные ассоциации, он фиксировал внимание на случайных несущественных деталях картин.

Приведем пример.

Экспериментатор: Что общего в этих четырех картинках? «Общее, помоему, есть». Что? «То, что погода здесь во всех более или менее устойчивая стоит». Что общее в содержании и смысле картинок? «В смысле общее то, что… сейчас скажу… молодая пара». В чем разница? «Что везде они в разных обстановках. Здесь в комнате (2), там на мостике (1), они на качалке (3), а это вообще непонятно где». Все? «Везде пары, это общее». А о чем речьто здесь идет? «Ну… это… здесь качаются, тут стоят… на мостике, тут…»

Таким образом, анализ материала опытов, в которых исследовалось понимание у больных с поражением лобных систем мозга, дает основание для следующих выводов.

У этой группы больных нарушено понимание всякой информации — и вербальной, и невербальной, в основе которого лежит патология интеллектуальной деятельности в целом, прежде всего ее ориентировочноисследовательской стороны. ■

Преимущественно и первично страдает психологический уровень понимания. Все исследованные нами больные обнаружили непонимание смысла, подтекста сообщаемой информации. Правильное понимание содержания текста или сюжетной картинки сопровождалось безразличным отношением к содержанию, к эмоциональному фону. В работах ряда исследователей выдвинуто предположение, что носителем смысла является интонационномимический компонент устной речи, который мысленно воспроизводится и при чтении. Непосредственными носителями смысла в письменном тексте по этой гипотезе являются за, сантехник, патоанатомический диагноз: внутримозговая опухоль левой лобной доли, на задание оценить смысл обеих картинок начинает детально перечислять все, что нарисовано на картине («Последняя весна»). «Мужчина или женщина стоит или лежит, а это две женщины. Здесь кресло, две ножки, а это диван или рояль». А в чем здесь дело? «Какаято встреча, или она заболела, или венчать ее собираются. По моему соображению, она заболела. А это что же? (Картина «Наташа Ростова…») Она, видно, босичком. Это подоконник, это ручка, этим открывается рама. Про окошко я сказал, про подоконник сказал, сейчас приступим к этому (указывает на стол). Стол, свечка, это тетрадь или книжка…» И т. д. «Один, два, три пальца (считает пальцы на ноге у Наташи Ростовой). По три пальца не бывает». Посмотрите внимательно и скажите, что происходит, именно происходит на первой картине. «Ну, вот больная девушка». Что она делает? «Смотрит в окно». А за окном что? «Ну, деревья…» И что это значит, в чем смысл этой картины? «Это значит болеет, хаха!» А на второй картине что происходит? «Ничего не происходит». Что нарисовано? «Девушка с голой ножкой». Она. что, тоже болеет? «Нет, я думаю, она здорова». Что общего у этих двух"’картин? «Нет общего». А разница есть? «Разница есть: здесь один человек, а здесь четыре, нет, пять». А еще в чем? «Здесь навещают больную, а здесь она наблюдает в окошко».

Мы видим, что у больного продуктивная аналитикосинтетическая деятельность замещена простым перечислением деталей, которые он не сопоставляет, не анализирует в общем контексте. Организация деятельности больного с помощью вопросов ведет к правильной оценке сюжета картин, но не к пониманию их смысла.

Недоступной оказалась больным и оценка смысла серии «Любовь» (см. рис. 5). У больного К. при оценке и сюжета, и смысла картинок возникали несущественные побочные ассоциации, он фиксировал внимание на случайных несущественных деталях картин.

Приведем пример.

Экспериментатор: Что общего в этих четырех картинках? «Общее, помоему, есть». Что? «То, что погода здесь во всех более или менее устойчивая стоит». Что общее в содержании и смысле картинок? «В смысле общее то, что… сейчас скажу… молодая пара». В чем разница? «Что везде они в разных обстановках. Здесь в комнате (2), там на мостике (1), они на качалке (3), а это вообще непонятно где». Все? «Везде пары, это общее». А о чем речьто здесь идет? «Ну… это… здесь качаются, тут стоят… на мостике, тут…»

Таким образом, анализ материала опытов, в которых исследовалось понимание у больных с поражением лобных систем мозга, дает основание для следующих выводов.

У этой группы больных нарушено понимание всякой информации — и вербальной, и невербальной, в основе которого лежит патология интеллектуальной деятельности в целом, прежде всего ее ориентировочноисследовательской стороны. ■

Преимущественно и первично страдает психологический уровень понимания. Все исследованные нами больные обнаружили непонимание смысла, подтекста сообщаемой информации. Правильное понимание содержания текста или сюжетной картинки сопровождалось безразличным отношением к содержанию, к эмоциональному фону. В работах ряда исследователей выдвинуто предположение, что носителем смысла является интонационномимический компонент устной речи, который мысленно воспроизводится и при чтении. Непосредственными носителями смысла в письменном тексте по этой гипотезе являются знаки препинания. В нашем эксперименте больные с лобным синдромом проявляли безразличное отношение к этим компонентам понимания.

Лингвистический уровень понимания за счет. сохранности всех обеспечивающих его звеньев (фонематический слух, слухоречевая память, понимание значений логикограмматических конструкций) у больных с лобным синдромом первично не нарушен. Однако вследствие того, что лингвистический и психологический уровни понимания взаимодействуют и взаимообусловливают друг друга, грубое нарушение психологического уровня понимания может привести к вторичному нарушению лингвистического уровня.

Материал взят из: Мозг и интеллект — Цветова Л. С.