КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) является одним из наиболее активно работающих суставов человека. Сложность анатомического строения и биомеханики обусловливает высокую частоту его дисфункции. Координация лечебной деятельности ортопеда и остеопата составила основную задачу настоящего исследования, направленного на разработку эффективной комплексной программы реабилитации пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава.

Ключевые слова: дисфункция ВНЧС, остеопатия.

В условиях современной стремительной жизни каждого жителя мегаполиса, сопровождающейся решением жизненных проблем, стрессов, нагрузок на работе, все чаще проявляется такая проблема как заболевание височно — нижнечелюстного сустава. В настоящее время эта патология составляют достаточно высокий процент среди сто — матологических больных. До настоящего времени нет четкого представления об этиологии и патогенезе синдрома болевой дисфункции ВНЧС, хотя эта патология встречаются довольно часто, занимая особое место среди стоматологических заболеваний. Выделяют три основные причины его развития: окклюзионную, миогенную и психогенную (Хватова В. А., 1985; Гросс М. Д., Мэтьюс Дж. Д., 1986; Рабухина Н. А., 1993; Зизевский С. А. с соавт., 1995; Сысолятин П. Г. с соавт., 1995; Киняпина И. Д. с соавт., 1997; Bogduk N. et al., 1993). Сведения о частоте поражения ВНЧС противоречивы. По данным различных авторов, клинические признаки синдрома болевой дисфункции ВНЧС можно выявить у 14-40% всего населения и у 80 % стоматологических больных (Каспарова Н. Н. с соавт. 1983; Егоров П. М. с соавт., 1991; Пузин М. Н., 1992; Рабухина Н. А., 1993; Сысолятин П. Г. с соавт., 1997; Гайворонская Т. В., 1998; Хватова В. А., 1998; Dowson Р., 1985; Okeson J., 1985; Bogduk N. et al., 1993). Ha распространенность болезни влияют условия и образ жизни населения, возрастная, профессиональная структура и другие факторы (Егоров П. М. с соавт.,

1986). Наиболее частым проявлением дисфункций ВНЧС являются: мышечные боли, головная боль различного характера и локализации, боли в шее, ушные боли, боли в области суставов, а также зубные боли. Помимо болей, щелканье, хруст при открывании и закрывании рта, шум в ушах. Весьма затруднен выбор методов лечения данной патологии, так как врачи разного профиля (терапевты, хирурги, невропатологи и др.) обычно ограничиваются симптоматическими мерами воздействия, не устраняя причину заболевания. Для лечения височно-нижнечелюстной дисфункции необходимо устранить причины ее возникновения, устранить или минимизировать сопутствующие факторы, влияющие на развитие заболевания. У наблюдаемых нами больных мы использовали консервативный метод лечения, включающий комплекс мероприятий: ортопедическое устранение окклюзионных нарушений, ортодонтическая коррекция, медикаментозное лечение, миогимнастика, каппы на зубы нижней челюсти для увеличения межальвеолярной высоты. Для достижения максимально качественного и продолжительного результата лечения мы сочли необходимым совмещение усилий ортопеда с действиями остеопата, направленными на нормализацию

окклюзионно-артикуляционных и функциональных нарушений.

Необходимо помнить, что дисфункциональные состояния ВНЧС нельзя рассматривать обособленно от состояния всего организма человека. Основная концепция остеопатии — организм это единое целое, структура управляет функцией и наоборот, т. е. глобальный подход к организму. Главное преимущество остеопатической медицины – это немедикаментозное и неинвазивное безболезненное воздействие направленное на мобилизацию внутренних ресурсов организма к самоизлечению. ВНЧС, рассматриваемый как часть тела в целом, был объектом особого внимания с самого зарождения остеопатии. Всего несколько примеров: и Стилл, и Сатерленд говорят о техниках лечения дисфункций ВНЧС, а Мэгун, Фрайетт и Фрайман описывают возможные причины, а также диагностические и лечебные методы работы с проблемами ВНЧС. Сатерленд основал модель краниосакральной системы. В основе ее лежит циркуляция спинномозговой жидкости между системой желудочков мозга и непрерывной спинальной трубкой позвоночного канала, которая прикрепляется к затылочной кости (сверху) и к крестцу (внизу). Колебания этой жидкости передаются на кости черепа. Ритмические колебания спинномозговой жидкости передаются на кости черепа, которые также совершают ритмические движения. Все кости черепа связаны с основной костью, которая через сфенобазилярное соединение (синхондроз) передает движение костей черепа на затылочную кость и первый шейный позвонок. Таким образом, осуществляется связь костных и мембранных структур черепа и позвоночника до крестца, ритмическая синхронность движений черепа и крестца — «краниосакральный ритм». В этой модели кранисакральной системы краеугольным камнем является то, что черепные кости сохраняют свою подвижность у взрослых. Швы между этими костями содержат коллагеновые и нервные сплетения. Под влиянием ритмических колебаний спинномозговой жидкости швы ритмически растягиваются и сжимаются. Физиологическая подвижность в швах черепа необходима для нормального сущес твования окружающих тканей. При нарушении такой подвижности происходят сосудистые нарушения, повышение мышечного тонуса, висцеральные и вегетативные нарушения. Структура черепа такова, что он обладает высоким сопротивлением к силовому воздействию. Это сопротивление опосредовано многими факторами: эластичностью кости, контрфорсной структурой, ограничением натяжения системы мозговой оболочки, поглощением вибраций околоносовыми пазухами и особенностями сочленения лицевого и мозгового черепа. Огромные силы, создаваемые мышцами при жевании,

воздействуют, в частности, на переднюю и среднюю черепные ямки. Жевательные мышцы создают напряжение направленное вниз и действующее на среднюю черепную ямку, тогда как давление, возникающее при жевании, передается в верхнем направлении контрфорсами верхней и нижней челюсти. При жевании ВНЧС испытывает большие нагрузки. Именно они лежат в основе перегрузки сустава, как при парафункциональной деятельности. Для создания определѐнного жевательного давления требуется активация усилий различных мышц. Силы физиологического контакта могут колебаться от 0% до 50% общего жевательного усилия. Симуляция статической нагрузки с закрытой нижней челюстью показывает, что передача стресса и напряжения воздействует на промежуточную зону диска. Даже относительно небольшая нагрузка на сустав создаѐт отчѐтливые деформации. Для нормального функционирования ВНЧС необходимо ровное функционирование виртуальной нервно-мышечной оси, которая управляет жевательным аппаратом. При отсутствии возникает перегрузка системы и повреждения ВНЧС.

Существуют многочисленные патогенетические связи опорно-двигательного аппарата и зубочелюстно-лицевой системы. Нормальный тонус жевательных и шейных мышц создает правильное положение черепа и плечевого пояса. Изменение положения черепа по отношению к позвоночнику в процессе формирования прямохождения, а также развитие мозгового черепа привели к смещению массива лицевого черепа вперед. Жевательные и мимические мышцы оказывают воздействие на переднюю часть черепа по направлению вниз, а мышцы шеи и подзатылочные мышцы — на заднюю часть черепа по направлению вниз. Областью, где эти силы уравновешиваются, является сфенобазилярный синхондроз — сочленение тела затылочной кости и тела основной кости. Если это равновесие нарушается, то происходит компрессия в синхондрозе и мыщелках затылочной кости, что приводит к нарушению подвижности костей черепа, в том числе височных костей, которые адаптируются к положению затылочной кости. Височные кости имеют физиологическую подвижность вперед и назад вокруг осей, проходящих через наружные слуховые проходы и сходящихся под углом кпереди по ходу верхних краев пирамид (ротационные движения). При передней ротации передние края височной чешуи сдвигаются кпереди и латерально вследствие направления своих осей (наружная ротация). При задней ротации происходит обратное движение. При односторонней компрессии затылочного сустава и скручивании в сфенобазилярном синхондрозе происходит наружная ротация одной височной кости и внутренняя ротация

— другой. При этом возникает асимметрия суставных ямок, головок височно-нижнечелюстного сустава и нижней челюсти. Дисфункция ВНЧС тесно связана с дисфункцией височной кости, т. е. с нарушением ее физиологической подвижности, с компрессией швов между височной, теменной, затылочной, основной и верхнечелюстной костями. Несомненно, что релаксация жевательных мышц, снятие контракции в суставе, восстановление динамической окклюзии воздействует на восстановление нормальной физиологической подвижности височной кости и снятию напряжения в костных швах.

Группу комплексного лечения составили 20 пациентов в возрасте от 20 до 28 лет. Разработанная программа врачебной помощи включала устранение факторов, обусловливающих развитие дисфункций, ортопедическую, ортодонтическую и остеопатическую коррекцию. При опросе выявлены следующие жалобы: боли в околоушно — жевательной области, суставной шум, ограничение движений нижней челюсти, головные, мышечные, зубные боли. Последовательность ортопедической коррекции при различных вариантах патологии ВНЧС предусматривала на начальном этапе избирательное пришлифовывание зубов. Его целями являются: устранение травматической ситуации в пародонте путем распределения функциональной нагрузки на возможно большее количество зубов, снятие травмы твердых тканей зубов и пульпы, распределение нагрузки по оси зубов, снятие патологической активности жевательных мышц, устранение балансирующих и гипербалансирующих суперконтактов, создание стабильной, устойчивой центральной окклюзии, устранение нарушения окклюзии перед ортопедическим лечением. Также применялись времен — ные пластмассовые каппы на зубы нижней челюсти. При этом необходимо соблюдать следующие условия: перед изготовлением временной каппы на зубы нижней челюсти или временного съемного протеза изучается положение жевательных зубов верхней челюсти, которые должны находиться на одном уровне по отношению друг к другу; должны быть созданы четкие окклюзионные кривые. Медикаментозная терапия включала назначение миорелаксантов и седативных препаратов. Всем пациентам в обязательном порядке назначались миогимнастические упражнения. Из 20 пациентов, четырѐм была проведена ортодонтическая коррекция.

Остеопатическое лечение назначали параллельно со стоматологическим. Врач — остеопат определял изменения осанки, изменения со стороны таза, ног, асимметрию лица, положение и подвижность костей черепа, работу височно- нижнечелюстного сустава и жевательных мышц, проводил коррекцию патологических изменений в течение нескольких сеансов. План остеопатического лечения: лечение жевательной мускулатуры, мышечного спазма с ограничением открывания рта. В связи с асимметричным открыванием рта и мышечной активностью проводят изометрическое мышечное сокращение. Также проводится лечение мыщелков посредством компрессии и декомпрессии ВНЧС. Применялись авторские методики: лечение ВНЧС по Blagrave, Kaluza/Goering. Использовались методы мышечно — фасциального расслабления, методы устранения дисфункции височной кости и сфенобазилярного синхондроза.

В результате проведенного лечения у пациентов восстановилась физиологическая подвижность швов черепа, восстановилась амплитуда краниального ритма, нормализовался тонус мышц, прекратились головные боли. Проведенное исследование позволило положительно оценить целесообразность включения остеопатического лечебного этапа реабилитации больных с дисфункциями ВНЧС, так как сочетание совместной работы врача-ортопеда и врача-остеопата позволяет повысить качество проводимого лечения, увеличивает продолжительность достигнутых результатов, снижает сроки лечения, существенно повышает эффективность терапии. Использование системного подхода в лечении синдрома болевой дисфункции ВНЧС с учѐтом патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате достоверно снижает частоту возникновения рецидивов заболевания по сравнению с изолированным лечебным воздействием на челюстно-лицевую область.

Материал взят из: Казанская наука. №3 2011г