Анализ моделей и способов финансирования здравоохранения и их развития в современных условиях

В статье проведены анализ и классификация национальных систем здра — воохранения, рассмотрены подходы к исследованию проблем финансирования здравоохранения, даны сравнительные характеристики по типам систем. Пред — лагается авторская точка зрения на направления совершенствования системы здравоохранения в Российской Федерации.

The article represents the analysis and classification of national health care sys — tems as well as the approaches to researching the problems connected with health care financing. The comparative characteristics of health care system types are given. The original point of view concerning the directions of developing the health care system in the Russian Federation is proposed.

Ключевые слова: система финансирования, финансы здравоохранения, страхование, экономика.

Key words: financing system, public health finances, insurance, economy.

Обеспечение функционирования национальных систем здраво- охранения в современных условиях зависит в первую очередь от всесторонне обоснованной финансовой политики, формирование которой является достаточно сложной задачей, причём одновре — менно социально-экономической, нормативно-правовой, научно — теоретической и практической.

В этой связи очевидно, почему способ финансирования меди-

цинской помощи населению является основным при проведении классификации систем здравоохранения – именно он вносит суще — ственный вклад во все составляющие и взаимосвязи системы ока-

зания медицинской помощи населению. В перечень существенных

характеристик в этом случае могут быть включены: формы право — вых и имущественных отношений в стране между объектами из со — става национальной системы здравоохранения; принятая система

обеспечения (доступа, предоставления) медицинской помощи (услуг,

сервисов) населению; механизмы формирования финансовых ресур — сов, формы и методы распределения финансовых потоков для обес-

печения медицинской помощи (услуг, сервисов) населению; формы и

методы контроля объема и качества медицинской помощи; механиз — мы стимулирования медицинских работников (производителей).

Наиболее часто [4; 5; 6] при проведении анализа национальных систем здравоохранения (их организационных и территориальных структур, формирования, распределения и доведения финансовых потоков и т. д.) используют обобщённые концептуальные модели в форме вербального описания, которые для восприятия специали — стами различного уровня подготовки достаточно наглядно отражают проявления классификационных отличий систем. Основные особен — ности моделирования систем здравоохранения выражаются в пони — мании «системы здравоохранения» и поставленной цели исследования. При обосновании формирования, принятии и проведении финансовой политики, как правило, используют моде — ли различного типа, в том числе, натурные (полунатурные) и абст — рактные (концептуальные, математические) [5].

Анализ моделей систем финансирования здравоохранения в свою очередь предполагает и определение существующих подходов к исследованию проблем в данной сфере. По результатам нашего исследования мы можем выделить таких подходов несколько.

Первый подход, условно, характеризуется исследованием пото- ковых процессов или бизнес-процессов и их различных аспектов, выделяя и обобщая базовые элементы и отношения соответствую — щих моделей предметной области, в том числе:

«потребителей» и «поставщиков» медицинских услуг;

«восходящие» и «нисходящие» финансовые потоки в здравоохранении;

«группирование» и «разделение» финансовых потоков на раз- личных уровнях структурной организации системы здравоохранения;

условия, принципы и правила (механизмы) формирования и распределения финансовых потоков в элементах системы здраво-

охранения.

Второй подход характеризуется исследованиями системы управления системой здравоохранения, в том числе движением фи-

нансовых потоков в широком смысле. Базовыми элементами и от-

ношениями с этих позиций при моделировании предметной области выступают: структура и состав органов управления здравоохране — нием (на федеральном и региональном уровнях, в субъектах феде-

рации и местном уровне); структура и состав пунктов управления

органов управления здравоохранения (департаментов, управлений, центров, служб, отделов); комплексы (средства) автоматизации,

подсистемы обмена информацией, автоматизированных систем

управления здравоохранения (государственная (федеральная), ре — гиональные, субъектов федерации, местные и локальные, в частно — сти в лечебно-профилактических учреждениях); нормативное

правовое обеспечение системы здравоохранения (в том числе норма-

тивно-технические и распорядительные документы различного уров — ня, документооборот, информационно-справочное обеспечение).

Во многих научных и исследовательских работах [4; 6] указыва — ется, что, несмотря на разнообразие систем здравоохранения, большинство из них относится к одному из трех основных организа- ционно-экономических типов систем (см. рис. 1) и описывается од — ной из девяти моделей (см. рис. 2).

Система Бисмарка или система здраво — охранения, основанная на принципах всеобъ — емлющего социального страхования и регули — рования рынка с много — канальной системой финансирования

Негосударственная, рыночная

или частная система здравоохранения (платная медицина, основанная на ры — ночных принципах с использованием ча — стного медицинского

страхования)

Финансовая структура каждой из национальных систем здраво — охранения имеет соответствующий уровень развития, обладает оп — ределёнными преимуществами и недостатками (см. табл.).

Таблица

Сравнительные характеристики типов систем здравоохранения

Перечень

сравнива — емых ха-

рактери-

стик

Типы систем здравоохранения

Государственная

Социально-страховая

Рыночная

Принципы

Планово-

распределительной экономики. Равно-

доступность меди-

цинских услуг

Смешанной экономи-

ки.

Всеобщность, дос- тупность медицинских

услуг

Рыночной экономики.

Медицинские услуги на рынке коммерче-

ского медицинского

страхования

Основные черты

Основывается на сборе налогов, из

которых формиру- ется доходная

часть бюджета, а

затем определяет- ся расход на здра-

воохранение

Основывается пре- имущественно на це-

левом взносе на медицинское страхо-

вание

Основывается пре- имущественно на

взносах из личных средств граждан,

благотворительных

фондов и других ис — точников

Преиму — щества

1. Социальные при — оритеты

2. Ориентация на профилактику за-

болеваний

3. Высокая квали — фикация медработ-

ников

1. Всеобщность

2. Равенство в полу-

чении услуги

3. Равнодоступность

1. Рост качества ус — луг

2. Поиск новых про- дуктов и технологий

за счет рыночной

конкуренции

Недостатки

Отсутствие естест — венных стимули-

рующих развитие факторов, медлен-

ный рост качества

медицинской помо- щи, недостаточная

гибкость организа- ционных структур,

длительное осуще-

ствление неэффек — тивных стратегий;

использование ста-

рых медицинских технологий, ограни-

чение свободы вы — бора пациентом

ЛПУ

Невозможность пол- ного финансирования

за счет государства бесплатной медицин-

ской помощи для все-

го населения страны

Не обеспечиваются социальные гарантии

населения в получе — нии медицинских ус-

луг. Чрезмерный

рост затрат на меди — цину; невозможность

осуществления госу- дарственного кон-

троля, возможность

возникновения кри- зисов перепроизвод-

ства и стимули-

рование поставок неоправданных ус-

луг; неравный доступ к медпомощи

Разработка автора.

Продолжение табл.

Роль госу-

дарства

Главная роль. Го-

сударство – глав — ный поставщик и потребитель мед — помощи, гарант в удовлетворении общественно необ — ходимых потребно — стей

Роль гаранта в удов-

летворении общест — венно необходимых потребностей

Второстепенная

роль. Удовлетворе- ние потребностей социально незащи — щенных слоев насе — ления. Разрабатываются общественные про — граммы медпомощи

Роль рынка

Второстепенная роль под контролем

государства

Удовлетворение по- требностей населе-

ния сверх гарантиро — ванного уровня, обес-

печивая свободу вы — бора и суверенитет

потребителей

Главным инструмен- том удовлетворения

потребностей в ме — дицинских услугах

является рынок ме — дицинских услуг

Контроль

над расхо — дованием средств

Контроль осущест-

вляется государст- венной организа- цией социального страхования или Министерством здравоохранения

Контроль осуществ-

ляется в основном го — сударственными органами

Контроль осуществ-

ляется частными страховщиками

Перечень услуг

Широкий спектр ус — луг за счет сочета-

ния программ ОМС

и ДМС, профилак — тические мероприя-

тия

Широкий спектр услуг за счет сочетания

ОМС и ДМС

Разнообразные про- филактические, ме-

дицинские, косметические услуги

Система

финанси — рования

Одноканальная

Многоканальная

Одноканальная

Примеры стран

Великобритания, Дания, Португалия,

Италия, Ирландия, Греция, Испания.

Германия, Франция, Нидерланды, Авст-

рия, Бельгия, Швей — цария, Канада

США

В современных условиях государственные (национальные) сис- темы здравоохранения, которые финансируются за счёт налогов, имеют меньшие издержки по управлению на макроуровне и предос — тавляют равный доступ к медицинским услугам. В то же время объ — ёмы финансовых потоков в них напрямую зависят от показателей экономики в целом, а это может привести к существенному недофи- нансированию в период продолжительной нестабильности. Причём в последнее время, несмотря на межгосударственные различия, ха — рактерные для систем медицинского страхования, можно выделить общую европейскую тенденцию по децентрализации управления движением финансовых потоков.

С одной стороны, децентрализация управления – это действен- ный способ повышения качества обслуживания населения. С другой стороны, излишняя децентрализация ведет к нарушению трех глав — ных принципов: всеобщности, равенства, доступности. А это, в свою очередь, приводит к нерациональному использованию финансовых средств, медикаментов, оборудования в лечебно-профилактических учреждениях, возникает неравенство в потреблении медицинской помощи, а также ослабевает роль центральных органов управления здравоохранения.

Системы медицинского страхования в отличие от государствен- ных имеют три основных источника финансирования: государствен — ное финансирование (дотации, субсидии), целевые взносы работодателей и взносы работников и населения. Процентное соот — ношение этих источников в разных странах варьируется.

Системы здравоохранения, основанные на рыночных методах, более сложны, и роль, которую рыночные механизмы должны иг — рать в социальной системе здравоохранения, остаётся противоре-

чивой, поскольку в этом случае качественное медицинское обслуживание может оказаться недоступным. Так, в случае приме — нения рыночной модели финансирования здравоохранения боль — шая часть населения не сможет получить необходимую медицинскую помощь частным образом, в том числе и за счет доб — ровольного медицинского страхования. Это обусловлено различием в уровне доходов населения, темпами инфляции, ситуацией с за — долженностью по зарплате в субъектах РФ (на 01.11.2011 г. просро — ченная задолженность по заработной плате по сравнению с

01.10.2011 г. снизилась в 34 субъектах РФ, выросла в 36 субъектах, отсутствовала в 9 субъектах, осталась без изменения в 2 субъектах, образовалась в 2 субъектах РФ) [3]. В данном случае требуется не

прямое государственное вмешательство, а государственное регули — рование рынка медицинских услуг [5, c. 77].

По нашему мнению, в условиях дефицита государственного бюджета и низких доходах населения только социально-страховая модель с преимущественно одноканальной системой финансирова — ния (из средств ОМС), медицинские накопительные счета (именные банковские счета), средства с которых могут использоваться для оплаты медицинской помощи, а также coплатежи населения спо — собны решить эти задачи. Однако решение об участии пациентов требует определения размера и способа доплаты, разработки пра — вового обеспечения и т. д.

В нашей стране в последние годы при обсуждении процессов и результатов реформирования национальной системы здравоохра-

нения РФ основной акцент делался на недостатки многоканальной

(см. рис. 3) системы финансирования (неэффективность, непро — зрачность и т. п.).

Рис. 3. Источники финансового обеспечения медицинской помощи в РФ (многоканальная система финансирования)

Переход на одноканальную систему финансирования, при кото — рой весь основной объем массовой медицинской помощи будет по — степенно передан в систему ОМС, даст возможность применить эффективный финансовый менеджмент, провести более чёткий контроль и, по нашему глубокому убеждению, сделать прозрачными и процесс распределения средств.

Фактически, отечественная медицина сейчас это достаточно низкая (по мировым меркам) обеспеченность материальными и фи — нансовыми ресурсами. За счёт бюджетных средств возможно обес — печить бесплатным лечением полностью (все виды заболеваний) только часть населения страны, именно из дефицита средств про — исходит рассредоточение финансирования и, как следствие, недо — финансирование части медицинских услуг, за которые пациент обязан вносить дополнительную плату. Страны развивающегося мира с аналогичным уровнем государственного финансирования здравоохранения стандартно гарантируют населению только базо — вый перечень медицинских услуг. Развитые страны несут расходы на здравоохранение в среднем более 7 % ВВП, но при этом и они не гарантируют всеобщий бесплатный медицинский сервис.

Разработка автора.

В России, по данным ВОЗ [7], общие расходы на здравоохране- ние (рис. 4) составляют 5,4 % ВВП и 8,5 % общих государственных расходов.

Общие расходы на здравоохранение подразделялись на госу — дарственные – 64,4 % и частные – 35,6 %. Доля внешнего финанси — рования в общих расходах на здравоохранение составляет 0 %. Расходы системы социального обеспечения составляют 38,7 % об — щих государственных, а оплачиваемые наличными – 80,9 % от ча — стных. Общие расходы на здравоохранение на душу населения, рассчитанные по ППС, достигают 1 038 долл., а государственные –

669 долл. На каждые 10 тыс. населения в стране приходилось

43 врача и 85 медицинских сестер и акушерок. По данным ВОЗ [7], в

2009 г. средняя продолжительность жизни россиян составляла

68 лет (мужчины – 62 года, женщины – 74 года), в 2010 г. эта цифра достигла 69 лет. Почти на 20 % выросла рождаемость, а смертность сократилась на 12 %. Для сравнения, средняя продолжительность жизни во Франции составляла в 2009 г. 81 год (мужчины – 78 лет, женщины – 85 лет), а в Финляндии средний возраст составлял

80 лет.

В то же время сегодня в дискуссии об определения модели сис- темы финансирования отечественного здравоохранения краеуголь — ным, по нашему мнению, является вопрос об объёмах и способах распределения финансовых ресурсов, а не об их источниках.

По существу, с учётом закона воспроизводства, объем финан- сирования системы здравоохранения должен обеспечить как мини — мум возмещение всех общественно необходимых затрат, связанных

с оказанием медицинской помощи населению. В этой связи в по- следнее время все чаще говорят о бюджетировании, ориентирован — ном на результат. Под результатом, очевидно, следует понимать не

только те или иные объемы медицинской помощи оказанной соглас — но Программе государственных гарантий оказания гражданам бес — платной медицинской помощи, но и состояние здоровья населения. Стоит отметить также, что в нашей стране до сих пор не принят за — кон о гарантиях государства, где будет определён соответствующий объем помощи, предоставляемый за счёт средств внебюджетных и иных фондов.

По нашему мнению, при формировании нормативно-правовых документов, касающихся программы государственных гарантий, не — обходимо делать акцент на формировании конкретного перечня ме — дицинских услуг и лекарственных средств, а не разрабатывать ограничительные стандарты медицинской помощи. Данный пере — чень должен утверждаться ежегодно, с учётом достижений в меди- цине и социально-экономической ситуации. Однако проблема неравномерности финансового обеспечения здравоохранения в различных регионах может быть решена уже в этом году, так как в силу вступил новый закон [2], касающийся прямых страховых взно-

сов работодателей (страхователей) во внебюджетные фонды (в ча — стности, в ФОМС), объединяющий общий объем взносов (5,1 % от заработной платы). Поскольку выросла централизуемая доля средств, которая будет находиться в федеральном фонде, то, таким образом, появилась новая возможность выравнивания финансиро — вания по регионам.

В отечественной науке существует и такая точка зрения, со- гласно которой наряду с бюджетным финансированием и системой ОМС необходимо непосредственное долевое участие пациента в оплате медицинской помощи. Это, по идее, может обеспечить соче — тание принципов общественной солидарности и личной ответствен — ности населения за сохранение своего здоровья. Здесь

предлагается два варианта: медицинские накопительные счета или coплатежи населения. В первом случае речь идёт об именных бан — ковских счетах, средства с которых могут использоваться для опла — ты медицинской помощи. Во втором – о непосредственной оплате определенной доли от стоимости лечения при обращении в лечеб — но-профилактическое учреждение. Однако решение об участии па — циентов в оплате медицинской помощи требует не только определения размера такой доплаты и ее способа, но и соответст — вующего правового обеспечения, включая введение льгот для соци — ально незащищенных категорий населения. Стоит отметить также, что введение в нашей стране платежей населения за медицинскую помощь чревато возможными негативными политическими и соци- ально-экономическими последствиями, хотя в то же время сохране-

ние текущей ситуации без изменений грозит нарастанием социальной напряженности.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать несколько выво- дов. Во-первых, национальные системы здравоохранения различ — ных стран не соответствуют единому образцу и плохо поддаются систематизации по иным, кроме финансовых, критериев. Во-вторых, межгосударственные различия в этой сфере настолько велики, что сами понятия «государственное здравоохранение» и «всеобщее медицинское страхование» порой лишь вводят в заблуждение – как будто все разнообразие способов, которыми в разных странах орга — низуется медицина и медицинское страхование, можно вписать в некую стандартную коллективную модель. Система здравоохране — ния в каждой стране – это продукт ее уникальных условий, истории, политической жизни и национального характера. Принципы органи — зации этих систем варьируются от «управляемой конкуренции» до жесткой структуры по принципу единого плательщика и множества промежуточных вариантов. В-третьих, с учётом первых двух выво — дов, отметим, что, поскольку развитие системы здравоохранения в нашей стране происходит по уникальному пути, то, по нашему мне — нию, в России не может быть в чистом виде применена как заимст — вованная какая-либо национальная модель финансирования здравоохранения.

Материал взят из: Вестник Ленинградского государственного университета имени А. С. Пушкина № 1 Том 6. Экономика